Print Friendly, PDF & Email

Door Pieter Vos.

Dit artikel bevat een reactie op het advies ‘Preventie op waarde schatten van de technische werkgroep Kosten en Baten van Preventie (dec. 2023).

Een technisch advies over kosten en baten van preventie

In december 2023 verscheen het bovenstaande advies. Het Kennisplatform Preventie van het ministerie van VWS stelde deze werkgroep in en vroeg hem te adviseren over de kosten en de baten van preventie. Meer concreet luidde de adviesvraag: hoe kunnen deze kosten en baten, breed gedefinieerd, maar ook de budgettaire effecten, een plaats krijgen in de voorbereiding van beleidsbeslissingen? Met andere woorden, wat moet de beleidsmaker weten over kosten, baten en budgettaire effecten om een verantwoorde beslissing te kunnen nemen over een nieuwe preventieve interventie (zie ook dit artikel).

In dit artikel reageer ik op het advies, maar vooraf een waarschuwing. Gehoor gevend aan zijn taakopdracht, heeft de werkgroep inderdaad een technisch advies uitgebracht. Dat wil zeggen dat technische, methodologische en economische aspecten van de ex ante evaluatie van preventiebeleid centraal staan. Toch maakt de werkgroep ook enkele opmerkingen van meer algemene aard, bijvoorbeeld over de bestuurlijke context, over de definitie van preventie en de financiering ervan en over de plaats van preventie ten opzichte van de curatieve en de langdurige zorg. Ik wil vooral reageren op deze meer algemene adviezen van de werkgroep, omdat deze mijns inziens vragen oproepen die in het advies geen antwoord krijgen.

Maar laat ik beginnen de sterke punten van het advies te noemen.

Een krachtig advies dat de ontwikkeling van preventiebeleid kan verbeteren

De kracht van het advies zit in deze zin. ‘Zowel bij curatieve zorg als bij langdurige zorg en bij preventie worden (…) middelen geïnvesteerd om gezondheid te behouden of te realiseren.’ (p. 20). En dit brengt de Technische Werkgroep tot zijn centrale conclusie: ‘Daarom is preventie niet anders dan elk ander beleid met gezondheid als doel.’ (p. 20).

Uit deze centrale conclusie leidt de werkgroep enkele krachtige aanbevelingen af. Zo moet de manier om in een ex ante economische evaluatie de kosten en de baten van preventie vast te stellen dezelfde zijn als die bij curatieve zorg en bij langdurige zorg gebruikelijk is. De desbetreffende wetenschappelijke methoden staan in het advies. Belangrijker nog, in mijn ogen, is de volgende stap in het advies: de waardering van de uitkomsten van de ex ante evaluatie. Ook hier kiest de werkgroep voor uniformiteit en vergelijkbaarheid: de te hanteren waarderingsmethode moet voor én curatief én langdurig én preventief identiek zijn. En dat betekent dat voor het vaststellen van de baten van preventie altijd de QALY nodig is. Op het voorbehoud in het advies bij dat ‘altijd’ ga ik nu niet in.

Een QALY, quality-adjusted life year, biedt, heel kort door de bocht, de mogelijkheid om aan een levensjaar een cijfer te geven dat staat voor de (met gezondheid samenhangende) kwaliteit van leven. Pas deze voor zorginterventies gebruikelijke manier van ex ante evalueren ook toe op preventieve interventies, zegt de werkgroep. Hoofdstuk 3 van het advies bevat een uitvoerige toelichting op dit centrale punt.

De QALY is een waarderingsmiddel, maar het advies trekt de redenering op logische wijze door naar het investeringsmiddel. In de ex ante evaluatie van nieuw preventiebeleid moet de waardering antwoord geven op de vraag ‘Hoeveel gezondheidswinst (de baten) levert dit op?’. De hierop volgende investeringsvraag is deze: ‘Wat wil de samenleving voor die gezondheidswinst betalen (de kosten)?’. En ook hier pleit de werkgroep voor gelijke behandeling van curatieve zorg, langdurige zorg en preventie. Dat betekent dat beleidsmakers een nieuwe vorm van preventie niet langer mogen beoordelen op winstgevendheid, dat zij niet langer, zoals nu de praktijk is, de vraag mogen stellen wat levert deze preventie in concreto (geld!) op voor de rijksbegroting? Want die vraag stel je ook niet aan een nieuwe curatieve interventie.

Het advies bevat ook andere interessante aanbevelingen

Ook op een paar andere terreinen doet de werkgroep interessante aanbevelingen. Zo stelt hij voor de geconstateerde en betreurenswaardige kloof tussen de wereld van de economische beleidsevaluatie en die van de publieke gezondheid kleiner te maken met behulp van de logica van de QALY. Die biedt een taal en een referentiekader die het stroeve gesprek tussen beide werelden een nieuwe kans kunnen geven. Iemand zou op dit vlak initiatief moeten nemen.

Het advies bevat verder de aanbeveling om, analoog aan de zorgplicht, ‘een wettelijke plicht voor preventie’ in te voeren. De overheid zou dit kunnen realiseren door artikel 22 van de Grondwet – ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.’ – dwingend op te leggen aan de uitvoerders van bijvoorbeeld de zorgverzekeringen, zegt de werkgroep. Het interessante aan deze aanbeveling is niet dat hier een geheel nieuw beleidsraam opengaat. De door de werkgroep bedoelde ‘lagere wetgeving’, zoals de Zorgverzekeringswet, is formeel bedoeld als ‘maatregel ter bevordering van de volksgezondheid’. Maar de praktijk van het overheidsbeleid op het terrein van de zorg laat een en andermaal zien dat de opdracht in artikel 22 van de Grondwet consequent niet gestalte krijgt in preventie, maar in zorg. Het overgrote deel van het imposante bouwwerk van ‘lagere wetgeving’ heeft betrekking op zorgverlening, niet op gezondheid. Tegen die achtergrond is de aanbeveling in het advies wel degelijk zinvol.

Toch roept het advies ook vragen op

De centrale gedachte in het advies is, zoals gezegd, om beslissingen over de waardering van en de investering in nieuw preventiebeleid op een leest te schoeien die identiek is aan hetgeen gebruikelijk is bij beslissingen over zorgverlening Dat is niet alleen een centrale, maar vooral een vernieuwende gedachte, die toekomstig preventiebeleid robuuster maakt. Maar, naar mijn mening, doet het advies andere aanbevelingen die afbreuk doen aan de geloofwaardigheid van de centrale gedachte. Kort en goed komt het hierop neer. Eerst pleit de werkgroep voor vergaande uniformering van zorgverlening en preventie (zie boven), om vervolgens enkele, in mijn ogen principiële, uitzonderingen voor preventie voor te stellen. Op de ‘gelijke behandeling’ volgt een ‘status aparte’.

De status aparte krijgt als volgt gestalte in het advies.

  • Om ‘passend bewijs’ voor baten van preventie te vinden, zijn soms andere onderzoeksmethoden dan de Randomised Controlled Trial nodig. Op zich niet onzinnig, maar het biedt de preventiewereld misschien een te gemakkelijke uitweg uit de discipline van de curatieve zorg.
  • Bij het waarderen van preventie moet de beleidsmaker oog hebben voor baten op de langere termijn (lees: langer dan een beleidscyclus van vier jaar) en voor baten die neerslaan op andere terreinen (bijvoorbeeld onderwijs). Het beleidskader van de rijksbegroting is niet altijd passend voor nieuw preventiebeleid. De argumentatie is hier, naar mijn mening, niet overtuigend, net als bij het vorige punt. Hetzelfde geldt namelijk voor veel curatieve zorg.
  • Deze twee punten moeten onderdeel zijn van een ‘aanvullend beleidsinstrumentarium’. Voor preventie gelden kennelijk andere spelregels dan voor zorgverlening.
  • Er moet een ‘structureel budget’ komen voor de financiering van preventie. Hiermee isoleert de werkgroep preventie definitief van de rest van de gezondheidszorg

En die vragen doen afbreuk aan het advies

Het advies van de Technische Werkgroep heeft twee gezichten. Het is een krachtig pleidooi voor een uniform beleidskader voor kosten, baten en budgettaire effecten van (curatieve en de langdurige) zorgverlening en preventie. Een, naar mijn mening, radicaal advies dat breekt met de beleidspraktijk van dit moment. Een uniform beleidskader voor de waardering van en de investeringen in alle denkbare interventies in de zorgsector maakt onderlinge vergelijking mogelijk en schept dus keuzemogelijkheden voor de beleidsmaker en voor de politiek. Wat levert het meeste en het beste op voor de samenleving in termen van gezondheidswinst?

Het tweede gezicht is er een van mitsen en maren bij dit pleidooi. En dit mondt uit in het voorstel preventie te financieren op basis van een structureel budget. Dit ontkracht de logica van het eerste gezicht en het geeft het advies een hybride karakter. Het zal de doorwerking van het advies op politiek-strategisch niveau in de weg zitten en dat is jammer. Het eerste gezicht had preventie vooruit kunnen helpen en bevrijden uit haar marginale positie. Het had de transitie van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag een stevige duw in de rug kunnen geven. Nu blijft de indruk hangen van een gemiste kans om passende zorg, met andere woorden integratie van zorgverlening en preventie dichterbij te brengen. Want niet voor niets is preventie een onderdeel van de definitie van passende zorg. Het advies presenteert een achterhaalde kijk op de relatie tussen zorgverlening en preventie.

De verklaring hiervoor is, vrees ik, dat de Technische Werkgroep in de valkuil van de veel te brede opvatting van preventie is getuimeld. ‘Het advies is van toepassing op al het preventiebeleid (…), zowel binnen als buiten de gezondheidszorg (…).’ Lezen wij op p. 17 van het advies. Deze onbegrensde opvatting van preventie maakt het onmogelijk haar een plaats te geven in het reguliere kader voor waardering, investering en budgettair effect van de gezondheidszorg (zie mijn artikel hierover in deze Nieuwsbrief).

Over de auteur

Pieter Vos is actief in de zorgsector als adviseur en is voormalig algemeen-secretaris van de RVZ (nu RV&S). Hij publiceert regelmatig in deze nieuwsbrief

Zoektermen op internet:

Pieter Vos, preventie, technisch advies, reactie, kennisplatform preventie, preventiebeleid, qaly, kosten en baten preventie, curatieve zorg, langdurige zorg, technische werkgroep kosten en baten

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden