Door Toine Remers, Sander Mulder en David Ikkersheim, die alle drie werkzaam zijn bij KPMG Healthcare
Introductie
De zorgsector in Nederland staat voor grote uitdagingen, met name op het gebied van betaalbaarheid en bemensbaarheid. Populatiebekostiging wordt door partijen zoals het Centraal Planbureau, het Zorginstituut en de Nederlandse Zorgautoriteit en ook in deze Nieuwsbrief (zie alhier en hier) genoemd als mogelijke oplossing om de zorgkosten te beheersen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) riep middels een dialoogdocument recent ook op tot invoer van dergelijke bekostiging binnen de Nederlandse ziekenhuizen voor chronische zorg. Een gebrek aan heldere, toepasbare afbakening van populaties biedt momenteel echter nog een barrière voor grootschalige implementatie. Hieronder volgt op verzoek van de redactie een beschouwing over de opties voor een dergelijke implementatie.
Populatiebekostiging legt focus op gezondheid van de gehele populatie
In een systeem met populatiebekostiging ontvangen zorgaanbieders een vast bedrag per inwoner of verzekerde, ongeacht het daadwerkelijke zorggebruik. Het voornaamste doel is om economische prikkels te verschuiven van het leveren van zoveel mogelijk zorg naar efficiëntere zorgverlening en preventie. De focus van aanbieders verschuift daarmee van ‘aanbod van zorg’ naar ‘gezondheid van de gehele populatie’. Daarmee hebben dergelijke modellen potentie om zorg efficiënter in te richten, bijvoorbeeld door zorgsystemen geschikter te maken voor patiënten met meerdere gelijktijdige chronische aandoeningen, die nu frequent gefragmenteerde en ziekte-specifieke zorg ontvangen (zoals recent gepubliceerd in dit proefschrift).
Gebrek aan heldere strategieën voor afbakening van populaties belemmeren implementatie
Een eerder artikel in deze nieuwsbrief liet zien dat er inmiddels meerdere voorbeelden zijn van succesvolle invoer van populatiebekostiging in zorgsystemen wereldwijd, met lagere zorgkosten en/of hogere kwaliteit van zorg, én dat dergelijke betaalmodellen te vertalen zijn naar de Nederlandse context. Hoewel deze voorbeelden de potentie van populatiebekostiging laten zien, blijft het bekostigen van de zorgvraag via populatiebekostiging binnen het Nederlandse zorgsysteem – behoudens de gedeeltelijk bekostiging van huisartsen per ingeschrevene – tot op heden nog grotendeels uit. Eén van de grootste uitdagingen die dergelijke implementatie momenteel nog belemmert is de afbakening van heldere regio’s en/of populaties. Er zijn namelijk vele manieren waarop deze afbakening plaats kan vinden en patiënten zijn in veel gevallen niet noodzakelijkerwijs gebonden aan één zorgverlener en/of regio. Dat laatste kan leiden tot regiogrens overschrijdend patiëntenverkeer en noodzaak tot onderlinge verrekening tussen regio’s.
Drie kaders rondom afbakening van populaties zijn beschikbaar
Een mogelijke oplossing voor dergelijke problematiek kan volgen vanuit de opzet van bestaande (inter)nationale voorbeelden van populatiebekostiging. Deze voorbeelden tonen drie varianten van een toepasbare en heldere afbakening van populaties: I) bekostiging voor alle zorg van een populatie aan één aanbieder binnen een regio, II) bekostiging voor alle zorg van specifieke patiëntengroepen bij afzonderlijke aanbieders en III) financiering van zorg aan patiënten binnen verticaal geïntegreerde zorgsystemen.
I) Bekostiging voor afgebakende populaties binnen een regio
Deze vorm van populatiebekostiging richt zich op het financieren van de volledige zorgbehoeften van een specifieke populatie binnen een bepaalde geografische regio vanuit één aanbieder. Deze zorgaanbieder of organisatie is verantwoordelijk voor de gezondheid van deze populatie en loopt ook het financiële risico hiervoor. Voor deze vorm van populatiebekostiging geldt bij voorkeur dat iedereen binnen de regio zorg afneemt bij de betrokken aanbieder. Dit vraagt een volledig gedekte, stabiele populatie binnen een regio waarvoor de aanbieder verantwoordelijkheid draagt. Binnen het Nederlandse zorgsysteem is traditioneel gezien alleen voor de huisartsenzorg sprake van een dergelijke stabiele en helder afgebakende populatie binnen een regio. Momenteel ontvangen zij ook al het inschrijftarief voor hun patiëntengroep, waarmee een deel van de kosten voor zorg aan deze patiëntengroep gedekt zijn. De overige kosten worden echter nog steeds gedekt met een fee-for-service per consult, waardoor de prikkel voor levering van zorg blijft bestaan. Het eerdere artikel in deze nieuwsbrief liet al zien dat Arts en Zorg in samenwerking met Menzis erin slaagde een allesomvattende vorm van populatiebekostiging bij huisartsen in te voeren om deze resterende productieprikkel om te zetten in een prikkel tot efficiëntie en kwaliteit. In dit geval werd de huisartsenpraktijk een budget per ingeschreven patiënt verstrekt en vervolgens dienden praktijken alle verzekerde zorg van hun patiënten – dus ook in de tweede en derde lijn – te betalen. Het initiatief zorgde voor verminderde zorgkosten zonder daarbij kwaliteit te laten dalen. Dergelijke succesvolle initiatieven laten zien dat de huisartsenpraktijk inderdaad een geschikte afbakening kan vormen voor regio’s. Zij kunnen de basis vormen om populatiebekostiging rondom dergelijke populaties binnen regio’s vorm te geven. De laatste jaren wordt, mede vanwege de afgesproken doelstellingen in het Integraal Zorgakkoord, binnen overige sectoren ook in toenemende mate gewerkt met bekostiging van dergelijke afgebakende populaties binnen regio’s, bijvoorbeeld jeugdzorg vanuit gemeenten.
II) Bekostiging voor specifieke patiëntengroepen
In veel andere sectoren binnen het Nederlandse zorgsysteem is geen sprake van een dergelijke constante groep patiënten binnen een regio die allen zorg afnemen bij één aanbieder en daardoor helder af te bakenen zijn. In deze situatie heb je te maken met een meer fluïde patiëntenpopulatie en is het van belang de afbakening op tamelijk homogene zorgbehoefte in te steken. Dit leidt tot modellen van populatiebekostiging met een abonnementstarief voor zorg aan specifieke populaties waar samenwerkingen en efficiëntieslagen kwaliteit van zorg meetbaar kunnen verbeteren en zorgkosten kunnen verlagen. Zo zullen patiënten met bepaalde chronische aandoeningen (COPD, Diabetes, Parkinson, etc.) in de tweede lijn een relatief constant zorgpatroon hebben waar een ziekenhuis een vast bedrag per jaar voor kan ontvangen. Dergelijke constructies zijn ook mogelijk voor bijvoorbeeld zorgverlening binnen de wijkverpleging of ouderenzorg. Invoering van populatiebekostiging (of eigenlijk dus abonnementsvormen) voor specifieke verrichtingen en patiëntengroepen heeft zorgkosten in meerdere (inter)nationale voorbeelden ook aantoonbaar verlaagd zonder daarbij kwaliteit af te laten nemen. Tegelijkertijd laten uitblijvende resultaten binnen bijvoorbeeld de “Medicare Bundled Payments” in de VS zien dat succes van dergelijke betalingen voor specifieke aandoeningen niet gegarandeerd is, omdat de zorgbehoeften van patiënten doorgaans toch wisselend kunnen zijn. Daarmee wordt het belang onderstreept van het afbakenen van homogene populaties waarbij aanbieders een grote mate van invloed hebben op de geleverde zorg van deze populatie.
III) Financiering binnen verticaal geïntegreerde systemen
Waar voorgaande voorbeelden focussen op afbakening via individuele aanbieders of sectoren, leren voorbeelden uit het buitenland – zoals de Accountable Care Organizations in de VS, zorgfondsen binnen Gesundes Kinzigtal in Duitsland en Health Maintenance Organizations in de VS en Israël – ons de voordelen van populatiebekostiging via verticaal geïntegreerde systemen. Dit soort brede zorgsystemen combineren verschillende zorgniveaus binnen één aanbiedersorganisatie of systeem en nemen daarin verantwoordelijkheid voor de volledige zorgbehoeften van een afgebakende populatie binnen een specifieke regio. Zorg in dergelijke systemen wordt gefinancierd door premies vanuit deze populatie of brede budgetten vanuit zorgfondsen. Dit biedt een stabiele en afgebakende populatie waar zorgsystemen verantwoordelijk voor zijn en een prikkel om deze populatie gezond te houden, maar ook zo efficiënt mogelijk zorg te verlenen. Dergelijke systemen sluiten daarmee goed aan bij de principes van populatiebekostiging, maar de primaire route loopt hierbij vaak via het samensmelten van de governance aan de aanbiederszijde. Dit is – in theorie – zeker ook mogelijk in het Nederlandse zorgsysteem, maar we zien hiervan nog maar beperkt voorbeelden. Hier zou echter gekeken kunnen worden naar organisaties waar nu al sprake is van een bepaalde mate van integratie, zoals zorgorganisaties met een cure, care en ggz-sector onder hetzelfde concern. Ook zou een zorgverzekeraar kunnen kijken naar het verticaal integreren naar zorgverzekeraar – zorgaanbieder. Alhoewel in 2014 getracht werd dergelijke verticale integratie en levering van zorg door zorgverzekeraars te verbieden middels een wetswijziging van artikel 13, was de Eerste Kamer van mening dat dergelijke integratie juist zou passen binnen de huidige marktwerking en zorgverzekeraars vergaande prikkels rondom innovatie en efficiëntie kon bieden. Dit wetsvoorstel werd dan ook verworpen, wat betekent dat verticale integratie binnen het Nederlandse zorgsysteem in theorie nog steeds mogelijk én toegestaan is.
Next steps naar populatiegerichte bekostiging
Populatiebekostiging heeft potentie om de uitdagingen van betaalbaarheid en kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg aan te pakken. Voor een succesvolle implementatie is het essentieel om geschikte populaties en regio’s zorgvuldig te identificeren. In een eerste stap richting verdergaande implementatie van populatiebekostiging binnen het Nederlandse zorgsysteem dienen zorgverzekeraars en aanbieders te investeren in langdurige samenwerkingen waarin zij komen tot een eerste afbakening van patiëntenpopulaties waarvoor populatiebekostiging geschikt kan zijn. Analyses van zorgdata kunnen daarin specifieke behoeften en kenmerken van verschillende patiëntengroepen bij aanbieders identificeren. Vervolgens dienen dergelijke samenwerkingen omgezet te worden in meerjarenafspraken rondom de zorg voor deze populaties. Huidige casuïstiek in Nederland rondom bijvoorbeeld de brede budgetten binnen de huisartsenzorg zijn daarin veelbelovende voorbeelden die navolging verdienen en als inspiratie kunnen dienen. Overheden en belangenverenigingen kunnen hierin ondersteunen door juridische obstakels rondom dergelijke afspraken weg te nemen en te fungeren als verbinder tussen de betrokken partijen.
Over de auteurs
Toine Remers promoveerde tussen 2019 en 2023 op het onderwerp betaalbaarheid van zorg voor mensen met multimorbiditeit. Momenteel is hij werkzaam als consultant binnen het healthcare team van KPMG, waar hij zich dagelijks bezig houdt met strategische vraagstukken voor zorgorganisaties en (semi) publieke instanties. Toine is bereikbaar via remers.toine@kpmg.nl. Meer informatie en (media)berichten over het werk van Toine zijn te vinden op: https://www.linkedin.com/in/toineremers.
Sander Mulder werkt sinds 8 jaar bij KPMG en heeft een focus op strategie en financiën in de zorg. Met zijn gecombineerde medische en financiële achtergrond heeft hij in verschillende sectoren ervaring opgebouwd met beleidsmatige en financiële vraagstukken, zowel gerelateerd aan de ziekenhuiszorg, zorgverzekeraars als in het publieke domein. Sander is bereikbaar via mulder.sander@kpmg.nl. Meer informatie en (media)berichten over het werk van Sander zijn te vinden op: https://www.linkedin.com/in/sanderwmulder.
David Ikkersheim is partner binnen het KPMG gezondheidszorg team en werkt inmiddels ruim vijftien jaar aan een breed scala strategische vraagstukken binnen het zorglandschap. Hij is betrokken geweest bij tal van beleidsevaluaties en grootschalige transformaties van zorgorganisaties in binnen- en buitenland. David is bereikbaar via ikkersheim.david@kpmg.nl. Meer informatie en (media)berichten over het werk van David zijn te vinden op: https://www.linkedin.com/in/davidikkersheim.
Zoektermen voor internet
Sander Mulder, David Ikkersheim, Toine Remers, populatiebekostiging, budgetten, financiering, populatie, afbakening, patiëntgroepen, zorgaanbieders, beleidsontwikkeling, zorgsector, betaalbaarheid, bemensbaarheid