Print Friendly, PDF & Email

Door Oemar van der Woerd, die hier zijn proefschrift samenvat waarop hij op 29 mei promoveerde.  

Samengevatte dissertatie: The Ethnography of Caring Networks: Disentangling a governance order in-the-making  

Onderzoeksonderwerp van het proefschrift 

Netwerkvorming wordt vaak als oplossing gepresenteerd voor de omgang met urgente vraagstukken in de zorg, zoals een groeiende zorgvraag door steeds ouder wordende populaties en toenemende arbeidsmarkttekorten. Tegelijkertijd vereist netwerken het opnieuw vaststellen van diepgewortelde professionele, organisatorische, administratieve, geografische en institutionele grenzen. Dit proefschrift richt zich op zorgende netwerken als een sturingsorde in de maak. Met zorgende netwerken als object van studie wordt bedoeld: geformaliseerde of informele samenwerkingsverbanden in de zorg die bestaan uit knooppunten tussen meerdere actoren om zorg voor burgers te (re)organiseren. Dit proefschrift beschouwt netwerken als activiteit (werkwoord) en niet zozeer als ‘ding’ (zelfstandig naamwoord). 

De onderzoeksvraag 

In het huidige netwerkonderzoek valt een empirisch tekort voor alledaags bestuur op te merken. Dit kan worden toegeschreven aan twee dominante aannames: (1) samenwerkingsverbanden zijn min of meer plaatsloos en contextvrij, en (2) samenwerkingsverbanden zijn gegeven en begrensde entiteiten. Beide aannames lijken zich te concentreren op de formele aspecten van samenwerken. Dit proefschrift behandelt sociale interactie in relatie tot formele en informele dynamieken van zorgende netwerken. Door een ‘gelaagde’ etnografie (voor toelichting op dit begrip zie bijvoorbeeld Marcus, 1995) in de Nederlandse ouderen- en ziekenhuiszorg wordt gepoogd om inzicht te krijgen in hoe netwerken zich ontvouwt, en met welke gevolgen voor beleid en praktijk. De volgende onderzoeksvraag staat centraal: Hoe ontvouwen netwerken zich in de dagelijkse (sturingsactiviteiten en interacties van betrokken actoren, en met welke gevolgen voor hun rol en werk? Hieronder volgen antwoorden op deze vraag. Op verzoek van de redactie ontbreken hieronder toelichting en verantwoording van de onderzoeksmethodologie van de netwerkcasussen: zie daarvoor het inleidende hoofdstuk in het proefschrift. 

Vijf aspecten van netwerken 

Verschillende empirische vindplaatsen in de ouderen- en ziekenhuiszorg onderbouwen de conclusie dat het netwerken zich kenmerkt door meervoudigheid, voortdurendheid, plaatselijkheid, gelaagdheid én de benodigde lenigheid. Deze vijf aspecten passeren hieronder de revue. 

  1. De meervoudigheid van netwerken verwijst naar de empirische realiteit dat netwerken geen op zichzelf staande activiteit is binnen de grenzen van een samenwerking, maar betrekking heeft op knooppunten van meerdere samenwerkingsverbanden. Het overmatig gebruik van zorgende netwerken als generieke oplossingsstrategie miskent daarom opkomende problemen rondom toegankelijkheid van zorg, bestuurlijke en professionele drukte en institutionele fragmentatie. Uit dit proefschrift blijkt dat netwerken geen integraal onderdeel van professioneel werk is. Daardoor is netwerken niet vanzelfsprekend. 

Moet iedereen netwerken? 

Dit roept aanpalend de vraag op: moet iedereen netwerken? Dit proefschrift laat zien dat ziekenhuisbestuurders creatieve strategieën ontwikkelen om de belangen van de organisatie op één lijn te brengen met de activiteit van netwerken. Zorgen via netwerken is in dit geval niet alleen een manier om te overleven. Het helpt minder dominante ziekenhuizen om macht en invloed te verwerven in het ‘netwerk van samenwerkingen’, omdat ze onderdeel worden van de strategische ambities van anderen rondom (medische) zorgverlening. Een netwerkplatform kan als specifieke strategie fungeren om een ‘netwerk van netwerken’ te besturen. Een platformstructuur kan actoren namelijk helpen bij het coördineren van netwerkactiviteiten die vaak verspreid zijn over verschillende bestuurlijke, professionele en beleidsvormende lagen. De geboden steun activeert en faciliteert actoren, omdat zij misschien de noodzaak wel voelen om te netwerken, maar daarvoor slechts beperkte tijd, expertise of sociaal kapitaal hebben. 

  1. Voortdurendheid houdt in dat netwerken geen duidelijk begin en einde heeft, maar voortdurend werk vereist. Hoe als professionals, bestuurders en beleidsmakers te navigeren door organisatorische, historische en normatieve ambiguïteiten is niet vanzelfsprekend. Dit moet namelijk door hen steeds opnieuw worden ontdekt en ontwikkeld. Strategiedocumenten en netjes afgebakende netwerkstructuren zijn geen oplossing voor de inherente beweeglijkheid en onduidelijkheid van netwerken. Dergelijke kunstmatige ordeningen kunnen slechts tijdelijk soelaas bieden. 

Zorgnetwerken vragen voortdurende inzet van betrokkenen 

Zorgnetwerken zijn bewegende objecten zijn die in de loop van de tijd groeien of krimpen, met veranderende functies en doeleinden en met naast elkaar bestaande in- en uitsluitingsmechanismen. Dit proefschrift laat zien dat het werken in en met een ‘netwerk aan samenwerkingen’ het sturingsrepertoire van bestuurders en professionals kan vergroten. Maar dit vraagt wel om relationele vaardigheden die niet vanzelfsprekend zijn. Netwerken vraagt zowel intern als extern werk; dat betekent het verplaatsen in en tussen netwerken en de organisatie. Dit proefschrift laat zien hoe bestuurders zich tegelijkertijd verhouden tot overlappende en tegenstrijdige belangen, doeleinden, ambities, wet- en regelgeving en emoties. Ook laat dit proefschrift het bemiddelende werk zien op het snijvlak van beleid en praktijk. Zorgnetwerken zijn, kortom, dynamische entiteiten die om voortdurende inzet vragen van betrokkenen. 

  1. Plaatselijkheid gaat over de lokale situering van netwerken. Netwerken staat niet los van de sociaal-culturele, institutionele en geografische context waarin het beoogt effect te hebben. Dergelijke processen gaan over het construeren van de plek die bepaalt waar te netwerken (bijvoorbeeld ‘de regio’ als beleidslaag), met wie, voor welke specifieke lokale behoeften en voor welke burgers. De bestaande wet- en regelgeving is echter nog niet gericht op de plek waar netwerken vorm moet krijgen, maar is vooral gericht op individuele organisaties en professionals. De praktijk van netwerken in dit proefschrift laat zien dat netwerken eerder werkt ondanks dan dankzij bestaande wet- en regelgeving. 

Inmenging ‘van buitenaf’ is nodig 

Dit proefschrift laat zien hoe regionale actoren en systeempartijen de regio proberen vorm te geven en ‘transformeren’ van een administratieve (geografische) plaats tot een (legitiem) sturingsobject voor het organiseren van zorg. Beleidsmakers zoeken naar beleidsinstrumenten om de regio robuuster te maken. Samenwerkingsverbanden worden opgezet en onderhouden door diverse (potentiële) netwerkactoren, maar (tijdelijke) inmenging ‘van buitenaf’ is nodig om lokale problemen te slechten. Zorgende netwerken zijn dynamische entiteiten zonder vooraf bepaalde, eenduidige geografische of beleidsmatige grenzen, maar geven daar mede vorm aan. 

  1. Gelaagdheid omvat enerzijds dat netwerken ingebed is in onderliggende dynamieken, zoals relaties en interacties tussen professionals en managers, tussen organisaties en gemeenschappen, tussen decentrale en centrale overheden (of beleidslagen) en kaders. Wie werkt aan netwerken komt met verschillende organisatie- en beleidsniveaus in contact en zal deze moeten mobiliseren en bewerken. Netwerken is geen machtsvrije activiteit, maar is betwist en verknoopt met verschillende belangen en beleidslagen. Het vormgeven aan samenwerking als antwoord op de behoeften van burgers is geen solistische onderneming. Netwerken als gelaagde praktijk van bestuur en zorg vraagt namelijk voortdurend werk van actoren binnen organisaties, maar ook om de inmenging van buitenaf om van netwerken een gelegitimeerde activiteit te maken binnen het bredere palet aan samenwerkingsrelaties, de institutionele context en geografische plaats. Dit proefschrift laat zien dat beleidsmakers (vertegenwoordigers van systeempartijen zoals het Ministerie van VWS, zorgverzekeraars, zorgkantoor en gemeenten) zich bemoeien met regionale netwerken, waarbij ze macht en invloed uitoefenen om de lokale traagheid van netwerken te overwinnen. Dat doen zij door middel van ‘vage’ beleidsfiguren: door hen aangestelde regioadviseurs en regiomanagers zonder helder mandaat die fungeren als ‘verlengde arm’ in het veld en zoeken naar creatieve manieren om netwerken een gangbare praktijk te maken. Vage beleidsfiguren mediëren tussen beleid en praktijk en zijn meer dan een symptoom van ambiguïteit. Zij geven de sturingsorde mede vorm. De term vage beleidsfiguur is dus niet bedoeld als negatieve framing, maar juist als empirische beschrijving van een opkomende actor die grootschalige beleidsveranderingen gestalte probeert te geven. 
  1. Lenigheid in doelvorming omvat de verschillende manieren waarop doelen tot stand komen door middel van het netwerken. Dit onderstreept de verschillende manieren waarop actoren betekenis geven aan samenwerken. Netwerken is namelijk niet statisch, maar dynamisch, vol dubbelzinnigheden en relationele processen waarin interacties en structuren worden gemaakt en aangepast. Het strategisch positioneren is niet vastgelegd in tijd en plaats. Medisch specialisten en bestuurders gebruiken een netwerkplatform in eerste instantie om professionele (leer)gemeenschappen te faciliteren en te legitimeren. In de loop van de tijd helpt het hen om een organisatie- en netwerk overstijgende impact te hebben op (de organisatie van) de zorg. Dit reikt verder dan het doel van het oorspronkelijke netwerkplatform, namelijk het hanteren van vergaande kwaliteitsregels. 

Bemiddelende actoren komen op 

Het proefschrift laat zien hoe beleidsmakers het veld gebruiken om nauwere relaties met regionale actoren te ontwikkelen door in te grijpen in lokale probleempercepties en beoogde oplossingsstrategieën. De vage beleidsfiguren maken gebruik van de institutionele leegte die is ontstaan als gevolg van verantwoordelijkheidsstructuren die niet tot nauwelijks passen bij de totstandkoming van (regionale) samenwerkingsverbanden. Deze bevindingen tonen de opkomst van een type bemiddelende actor aan die wordt ingezet om veranderingen in het veld te bewerkstelligen. 

Wat houdt netwerken in? 

 Vanuit een pragmatisch perspectief op netwerken is een volgende typering te maken van het soort werk dat hiermee is gemoeid: 

  1. Zorgen voor netwerken als een kwestie van maatschappelijke zorg om collectief leren te bevorderen. Dit omvat de erkenning dat samenwerkingsverbanden een belangrijke maatschappelijke bron zijn om te leren over het werken in en met netwerken. Het omvat ook het problematiseren van het huidige netwerkdiscours om zowel donkere kanten als kansen te verhelderen. Discussie over wat netwerken inhoudt is daarbij van belang. 
  1. Zorgen door netwerken om uiting te geven aan strategische waarden. Dit omvat het strategisch positioneren van actoren op een zodanige manier dat de spanningen die inherent zijn aan netwerken productief gemaakt worden. Netwerken gaat namelijk niet alleen gepaard met onzekerheden en dubbelzinnigheden, maar biedt ook potentieel voor verandering in organisaties en in beleid. Dit vraagt creativiteit om onzekere omstandigheden zo te vervormen dat deze in nieuwe strategische paden vertaald kunnen worden. 
  1. Zorg dragen voor netwerkdoelen en ambities om diverse betrokkenheid mogelijk te maken. Dit omvat het herstructureren van netwerken naar meer diverse en democratische praktijken van zorg. Dit vraagt om zorg dragen voor betrokkenheid van een brede groep actoren en doelvorming door (langdurige) ondersteuning. Diverse betrokkenheid is noodzakelijk om te voorkomen dat netwerken louter een praktijk wordt voor elite actoren. 
  1. Het maken van een plek om netwerken legitiem te maken als antwoord op lokale behoeften. Hier gaat het over waar samenwerkingsverbanden zich moeten ontvouwen, met wie en voor welke behoeften van burgers. Hieraan ten grondslag liggen sturingsobjecten die netwerken een meer ‘verantwoordelijke’ praktijk van zorg maakt. De constructie van ‘de regio’ als sturingsobject om te netwerken gaat bijvoorbeeld gepaard met claims over wat (kwaliteit van) zorg omvat en wie daarvoor verantwoordelijk is. 

Romantiseer netwerken niet, maar kijk er kritisch en pragmatisch naar 

De dimensies van een kritisch-pragmatisch begrip van zorgende netwerken komen voort uit de leefwereld van actoren. Ze zijn minder netjes en doordrenkt met wensdenken, en dus—zo is een centrale conclusie van dit proefschrift—intelligenter en daarmee passender voor de omgang met publieke problemen. Een kritisch-pragmatisch begrip ziet zorgende netwerken als een veelzijdige (relationele) infrastructuur om collectief leren over netwerken als werkwoord mogelijk te maken, en als manier om ‘professioneel aanmodderen’ een plek te geven in het regionaal samenwerken aan zorg en functioneel te maken. De etnografie van zorgende netwerken is een pleidooi om netwerken niet te romantiseren, maar om vanuit een kritisch-pragmatisch perspectief zorg te dragen voor een sturingsorde in de maak die sterk leunt op (regionale) netwerken. De etnografie van zorgende netwerken is met andere woorden een uitnodiging om de rommeligheid van netwerken te erkennen en benutten voor het realiseren van passende antwoorden op urgente zorgvragen. 

Lessen voor beleidsmakers 

Dit proefschrift heeft implicaties en aanbevelingen voor beleid, praktijk en netwerkonderzoek: 

Een sluimerend gevaar voor beleidsmakers (en politici) is het vereenvoudigen of reduceren van de dagelijkse gevolgen van netwerken voor betrokkenen. Leren van verhalen over netwerken uit het veld is daarom belangrijk. Hiermee worden de bijzonderheden van het netwerken concreet. Dat verrijkt en verbreed de (politieke) waardensystemen die centraal staan in het netwerkbeleid.  

  1. De beschreven relaties en interacties in netwerk- en regiovorming in dit proefschrift roepen bovendien de vraag op hoe (burger)vertegenwoordiging georganiseerd kan worden en met welke verantwoording. Zorgende netwerken produceren namelijk vormen van in- en uitsluiting. Netwerkvorming ‘integreert’ niet alleen, maar sluit ook actoren, kennis en perspectieven uit. Bewustzijn is hiervoor nodig om netwerken een diverse en democratische praktijk van zorg te maken in een veranderende welvaartstaat. 
  1. Hoewel dit proefschrift laat zien dat het structureren netwerken in alternatieve sturingsmogelijkheden resulteert, gaat netwerken ook gepaard met de nodige bestuurlijke en professionele drukte en ‘projectificatie’ met tijdelijke budgetten en kleinschalige experimenten. Inzicht in de gevolgen van dergelijke (conflicterende) coördinatiestructuren kan beleidsmakers helpen om de verspreiding aan netwerkvormen in te dammen. 
  1. Een andere implicatie betreft de ontwikkeling van netwerken als object van inspectie. Huidige regelgeving richt zich veelal op bestaande, min of meer zichtbare, individuele netwerken die als zodanig geïdentificeerd kunnen worden. De veronderstelling is dat ‘het netwerk’ aangesproken en ter verantwoording geroepen kan worden. De etnografie van zorgende netwerken laat echter zien dat nieuwe culturen van (democratische) verantwoording en responsiviteit in de (be)sturing van zorg nodig zijn. Dit omvat enerzijds het herformuleren van geïnstitutionaliseerde verantwoordelijkheden, en anderzijds het heroverwegen van de interacties tussen beleid en praktijk om over netwerken te leren voor toezicht en bestuur. 
  1. De toenemende nadruk op netwerken als praktijk van zorg vraagt van zorgprofessionals en bestuurders om opkomende onvolkomenheden te verdragen, maar óók om hieraan verder te sleutelen en zich in het netwerken te bekwamen. 

Kortom 

Verder netwerkonderzoek is gebaat bij verdere empirische verkenning van wat zich afspeelt tussen bestuurlijke en professionele niveaus, tussen geografische plaatsen, en hoe dergelijke ‘tussenruimten’ de interacties en afhankelijkheden tussen beleid en praktijk opnieuw vormgeven, én met welke gevolgen voor burgers. Netwerkonderzoek gaat hiermee verder dan alleen analyse op systeemniveau óf implementatievraagstukken op werkvloeren. De coördinatie tussen die analytische niveaus omvat niet alleen ‘zichtbare’ organisatie- en beleidsniveaus, maar ook onontdekte ruimten, ‘vage beleidsfiguren’ en rommeligheid, zoals het proefschrift laat zien. Dergelijke analyses vormen de basis voor een maatschappelijke bestuurskunde die sensitief is voor sociale ervaringen aangaande zorgende netwerken. Etnografisch onderzoek is ten eerste hierbij belangrijk omdat het zicht biedt op de beleefde werkelijkheid van actoren en praktijken van netwerken. Ten tweede is het problematiseren van de donkere kanten van netwerken noodzakelijk. Dit proefschrift laat namelijk zowel de sturingsmogelijkheden als de (on)verwachte onzekerheden zien. 

Over de auteur 

Oemar van der Woerd (1993) werkt als onderzoeker en docent bij de sectie Healthcare Governance en het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam. In zijn onderzoeks- en onderwijswerkzaamheden richt hij zich op netwerksturing in een veranderende welvaartstaat. Wat betekent het werken in en met netwerken voor bestuurders, professionals en beleidsmakers, en met welke gevolgen? Daarbij volgt hij een ‘gelaagde’ etnografische benadering die inzoomt op verschillende organisatie- en beleidslagen in de zorg. Oemar heeft een achtergrond in gezondheidswetenschappen en bestuurskunde en is te bereiken via: vanderwoerd@eshpm.eur.nl. 

Zoektermen op internet:

netwerken, netwerkonderzoek, Oemar van der Woerd, zorgende netwerken, proefschrift, beleidsontwikkeling