Door Mattijs Out, internist-vasculair geneeskundige Medisch Spectrum Twente te Enschede en Iris de Vries, huisarts, leefstijlarts en voorzitter van Vereniging Arts en Leefstijl.

Het hier besproken artikel 

N.M.H. Kromme, K.T.B. Ahaus, R.O Gans, H. B.M. van de Wiel (2022). Internists’ ambivalence toward their role in health counseling and promotion: A qualitative study on the internists’ beliefs and attitudes. PLoS ONE 17(9): e0273848 

Leefstijl is belangrijk, daar is iedereen het nu wel over eens. Het Integraal Zorgakkoord ( IZA) is er ook duidelijk over. Maar wie zich er (mede)verantwoordelijk voor moet voelen, ook binnen de zorg, is nog punt van discussie. Het kan helpen om ons allereerst af te vragen wat de termen leefstijl, leefstijlgeneeskunde en preventie betekenen. De medisch specialist kan misschien geneigd zijn te denken dat preventie thuishoort in het publieke domein. Niets is minder waar. Preventie is vaak gericht op een specifieke doelgroep. Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie zijn gericht op patiënten met beginnende klachten en aandoeningen, en dit zijn patiënten in de zorg, ook patiënten in het ziekenhuis. Leefstijlinterventies kunnen succesvol ingezet worden als curatieve interventie bij aandoeningen en ziekten en zijn dus onderdeel van een behandelplan. Het toepassen van een verbetering van leefstijl als onderdeel van een behandeling noemt de Vereniging Arts en leefstijl: leefstijlgeneeskunde.  

Internisten zetten vraagtekens bij hun rol als leefstijlarts: dat is invoelbaar, maar…

De hierboven genoemde publicatie beschrijft dat ook internisten ambivalent zijn over leefstijlbegeleiding. Achtentwintig internisten uit het UMC Groningen werden geïnterviewd over hun overtuigingen en hun rol bij leefstijlgeneeskunde. De conclusie van de onderzoekers is dat de internisten het eens zijn over het belang van gezonde leefstijl, maar dat ze vraagtekens plaatsen bij hun rol daarbij. Hoewel een diepere blik op de uitkomsten, weggestopt in de supplementen bij het artikel, leert dat de strekking van het artikel ook heel wat positiever had kunnen uitvallen, is de beschreven ambivalentie niet verrassend. Als voorstanders van een aanpak waarin leefstijl centraal staat herkennen we ook met gemak de weerstand en belemmerende overtuigingen. Argumenten als: het is de verantwoordelijkheid van de mensen zelf; het is de verantwoordelijkheid van de overheid; ik heb er geen tijd voor; wie gaat het betalen; het is betuttelend; het werkt toch niet zijn veel gehoorde kritische reacties. Deze argumenten zijn invoelbaar, maar niet altijd terecht. Neem bijvoorbeeld overgewicht waar nu 52% van onze bevolking aan lijdt. Als mens zijn we helemaal niet gemaakt om af te vallen, we zijn juist volledig gericht op gewichtstoename. Dit danken we aan onze prehistorische, genetische, blauwdruk waarin we ons moesten wapenen tegen voedselschaarste. Had je wat meer vetreserve dan was de kans om de winter te overleven wat groter, terwijl een kilo of twee gewichtsverlies wel eens het begin van het einde kon betekenen. Als mens dragen we allemaal onze eigen vetmassa met ons mee, en die vetmassa is heilig voor onze hersenen. Dreigen we af te vallen, dan doen onze hersenen er alles aan om het gewichtsverlies weer goed te maken. Tegenwoordig kunnen we wellicht de vergelijking maken met ons gasgebruik: nu gas schaarser en duurder geworden is reageren we door massaal te verduurzamen zodat de verbranding omlaaggaat. Dit is precies wat onze hersenen doen als we proberen die kilo’s kwijt te raken. De kerstkilo’s lukken meestal nog wel, want die zitten nog niet in het geheugen gegraveerd. De kilo’s die we langer bij ons dragen zijn veel moeilijker kwijt te raken. 

Dan leven we ook nog eens in een obesogene omgeving die gericht is op consumptie en gemak en in een samenleving die sterk is gemedicaliseerd. Gedragsverandering is heel lastig en het is invoelbaar dat dokters weinig vertrouwen kunnen hebben dat duurzame gedragsverandering wel mogelijk is. Maar wat zijn de kansen? Wat zijn de cijfers? En wat biedt handelingsperspectief?  

…wetenschappelijk bewijs toont aan, dat intensieve begeleiding leidt tot gezondheidswinst 

Aan de ene kant komt er steeds meer bewijs voor de effecten van leefstijl, aan de andere kant lijkt de bewijskracht voor medicamenteuze behandeling vaak krachtiger. Maar is dat wel een eerlijke vergelijking? De onderzoeksmethode die geldt als hoogste vorm van bewijs is nog altijd de placebo-gecontroleerde studie. Een van de problemen bij onderzoek naar de effecten van leefstijl is dat zo’n onderzoek bij leefstijl niet mogelijk is, placebo-leefstijl bestaat immers niet. Verder wordt ook steeds duidelijker dat afvallen niet alleen een kwestie is van gewoon wat minder eten en meer bewegen, maar dat er heel veel andere factoren zijn die invloed hebben op iemands gewicht, bijvoorbeeld leefstijlgerelateerde factoren als slaap en stress. Maar er zijn ook veel factoren waar je minder invloed op hebt: erfelijkheid, het darmmicrobioom, de psyche, medicatie en sociale omgeving. Alles hangt met elkaar samen en beïnvloedt elkaar, wat het lastig maakt om te onderzoeken.   

Gerandomiseerde leefstijlstudies zijn wel mogelijk, maar vaak kostbaar en al snel tijdrovend. Bovendien luistert de opzet van dergelijke studies en het kiezen van het belangrijkste behandeldoel, het primaire eindpunt, nauw. Een goed voorbeeld daarvan is de Look Ahead studie waarover Wing en collega’s in 2013 en in 2021 publiceerden. Deze studie, één van de grootste gerandomiseerde langlopende leefstijlstudies ooit, is ten onrechte de boeken ingegaan als een negatieve studie (zie black box).  

Keer diabetes2 om 

De analyse van het Nederlandse leefstijlprogramma Keer Diabetes2 Om is een mooi voorbeeld waarbij wel het juiste behandeldoel is gekozen. Aan het eind van twee jaar begeleiding gebruikte 67% van de deelnemers minder glucoseverlagende medicijnen en kon 28% zelfs helemaal stoppen met de medicatie. Ondanks het sterk afgenomen gebruik was het gemiddeld glucose niet gestegen (maar ook niet gedaald). Was alleen dit gemiddeld glucose als einddoel gekozen, dan zou ten onrechte geconcludeerd kunnen worden dat het programma geen effect heeft. Mede dankzij deze mooie resultaten wordt de behandeling Keer Diabetes2 sinds  1 januari 2023 als eerste gespecialiseerde Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) vanuit het basispakket vergoed. 

De vorm van onderzoek luistert nauw, mede omdat placebo-gecontroleerd onderzoek geen optie is. De coalitie Leefstijl in de zorg die 29 maart 2023 met de aftrap met minister Kuipers van start is gegaan, buigt zich onder andere over de vraag wat goede en krachtige onderzoeksmethoden zijn. Hier gaan idealiter implementatie van leefstijlbegeleiding en onderzoek hand in hand.  De verwachting is dat technische hulpmiddelen een steeds grotere rol gaan spelen. Dit kan op verschillende manieren. E-health kan worden ingezet om leefstijl positief te beïnvloeden. Patiënten kunnen een geïndividualiseerde behandeling krijgen in plaats van one size fits all, zoals gebruikelijk bij de grote medicatiestudies. Daarnaast kunnen apps en sensoren ervoor zorgen dat veel makkelijker is om data te verkrijgen, waarbij slimme software ingezet kan worden om deze te analyseren.  

 Er zijn drie randvoorwaarden voor goede leefstijlbegeleiding 

Leefstijlbegeleiding werkt, maar er is een aantal belangrijke randvoorwaarden van belang om dit ook vanuit de tweede lijn mogelijk te maken: vaardigheden, tools en verwijsmogelijkheden. De medisch specialist heeft een belangrijke rol in het signaleren van kansen voor gezondheidswinst door een leefstijlinterventie en door de motivatie van patiënten te laten toenemen. Het witte-jassen-effect is een mooie kans. Wat de medische specialist voorschrijft heeft impact en komt echt binnen bij mensen. Hier volgen  drie randvoorwaarden: 

1. Een gesprek over leefstijl vraagt vaardigheden in de spreekkamer zoals motiverende gespreksvoering.

2. Eén van de veel gehoorde belemmeringen van zorgverleners is tijdgebrek. Er is echter beperkte tijd nodig voor het bespreken van leefstijl. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen na 1,5 uur training in minder dan 30 seconden effectief kunnen verwijzen naar een leefstijlinterventie. Om dit kort en effectief te doen kun je gebruik maken van tools zoals het Leefstijlroer (zie afbeelding) van Vereniging Arts en het Leefstijl-Spinnenweb van Positieve Gezondheid.  

3.  Voor het verwijzen is er in het Medisch Spectrum Twente sinds eind 2022 een mooie oplossing: het Leefstijlportaal. Dit is een leefstijlloket in het ziekenhuis, waar je terecht kan voor alles op het gebied van leefstijl. Tijdens kantooruren is altijd een leefstijlcoach of buurtsportcoach aanwezig. De coach gaat het verdiepende gesprek aan met mensen. Waar mogelijk wordt gekeken naar begeleidingsmogelijkheden bij iemand in de buurt. Voorbeelden zijn verwijzing naar een Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI), buurtcoach, diëtist, sportschool of psycholoog. Uit een gesprek kan ook blijken dat een patiënt eerst andere hulp nodig heeft, bijvoorbeeld bij schulden of eenzaamheid. Het leefstijlportaal is een initiatief in nauwe samenwerking met Sportaal van de Gemeente Enschede met ondersteuning van de zorgverzekeraar. Het verplaatst leefstijlzorg juist uit het ziekenhuis en heeft de insteek te de-medicaliseren. Patiënten, bezoekers, maar ook werknemers zijn welkom. Ervaring leert dat het de drempel om leefstijlbegeleiding op te starten enorm verlaagt. Het gesprek over leefstijl kan hierdoor kort blijven met een toeleiding naar het portaal waar een verdieping plaatsvindt.  Het is goed om te zien dat zowel binnen als buiten ziekenhuizen steeds meer van dit soort leefstijlloketten worden geopend. 

Kortom 

Het bespreken van leefstijl loont, voor de patiënt, maar ook zeker voor de zorgverlener. Medisch specialisten hebben een verantwoordelijkheid  voor geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie. In de spreekkamer kunnen zij signaleren en patiënten motiveren. Verwijzing is in zeer beperkte tijd mogelijk en een leefstijlloket gericht op afschalen van zorg kan helpend zijn. Een prachtig bijeffect beschrijven de Landelijke Huisartsen Vereniging en het blad De Eerstelijns: Dokters die leefstijlgeneeskunde al een plek geven in de spreekkamer geven aan dat de werkdruk op de middellange termijn juist afneemt en het werk leuker maakt. Ook dat willen we toch allemaal?  

Over de auteurs 

Mattijs Out internist-vasculair geneeskundige Medisch Spectrum Twente te  Enschede.

Iris de Vries, huisarts, leefstijlarts en voorzitter van Vereniging Arts en Leefstijl.