Door Wim van Harten.

Meer dan in voorgaande jaren is in diverse rapporten de verslechterde financiële situatie van de Nederlandse ziekenhuizen onderstreept: de jaarlijkse BDO Benchmark en themagerichte rapportages van KPMG en Gupta over financiële kenmerken van instellingen. Die zijn vooral bedoeld om reclame te maken voor het goede werk dat deze bureaus verrichten, maar de sombere toon is deze keer wel prominent. Een aantal instellingen in 2024 was laat met het deponeren van hun jaarrekening (meestal een teken van problemen) en het aantal slecht scorende organisaties neemt niet af. De NZA heeft een bewakingsrol en ”early warning” functie maar doet in zijn jaarbericht geen uitspraken over de financiële situatie van zorginstellingen. In een eerder artikel in deze nieuwsbrief is daar ook op ingegaan. 

Inleiding 

Na de stelselwijziging en de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 is er qua financiën stapsgewijs meer risico bij de zorgaanbieder gelegd. Vanuit financieel oogpunt zijn de contractering met de zorgverzekeraars en de afschaffing van de door de overheid gegarandeerde financiering van bouwprojecten de belangrijkste. Vanwege de mix aan (vaak ruimere) financieringsstromen en deels publieke status zijn de risico´s bij de UMC´s een stuk minder en ga ik daar verder niet op in.   

Banken kregen als belangrijkste verschaffers van investerings- en werkkapitaal een steeds grotere invloed bij de algemene ziekenhuizen. Tessa van Dijk heeft dat in haar recente proefschrift mooi beschreven. Naast kwartaalrapportages en -besprekingen, uit zich dat in snellere betrokkenheid van de afdelingen” Bijzonder Beheer”, waar diverse slecht scorende huizen mee te maken hebben. 
 
Dat er daadwerkelijk risico´s bestaan en ziekenhuizen ook failliet kunnen gaan, bleek uit voorbeelden in Dokkum, Lelystad en Amsterdam. Dat zijn niet alleen pijnlijke processen die maatschappelijk moeilijk geaccepteerd worden, ook onderstreept dit de toegenomen financiële kwetsbaarheid in deze sector.  
Het advies van de onderzoekscommissie na het Slotervaart debacle gaf aan dat er naast de NZA “early warning”, van partijen veel vroeger actie moet komen. Van omliggende huizen mag verwacht worden dat ze bijtijds de helpende hand bieden en van huizen in problemen dat ze bijtijds om hulp vragen. Vergeefs advies, geen instelling gaat eerder dan ook maar absoluut noodzakelijk met de hoed in de hand naar de buren en aanbieders van hulp wordt vrijwel altijd de deur gewezen. Hulp bieden kost vele miljoenen en de eigen banken zullen aanvullende risico´s alleen accepteren als dat gepaard gaat met een zekere vorm van zeggenschap. De facto blijft deze “ieder voor zich” situatie voortduren.  

Lange en korte termijn 

Ziekenhuizen hebben grote financiële uitdagingen. Technologische ontwikkelingen zijn niet te stuiten, voegen vaak kwaliteit en soms efficiency toe, maar zijn per saldo zelden goedkoper. “Exposure”, ervaring opdoen met interessante complexere technologie en -behandelingen, is steeds belangrijker. Wil je aantrekkelijk als werkgever zijn, dan is een “state of the art” omgeving steeds belangrijker; “goede mensen trekken goede mensen aan”, een zelfversterkend effect. Ook de noodzakelijke “vergroening” vraagt stevige bedragen die pas over langere termijn worden terugverdiend. Allemaal factoren die investeringsvermogen vragen en schaal (autonoom of in samenwerking) is daarbij vaak een belangrijk factor. 
 

In de rapporten over 2024 wordt vooral aandacht gevraagd voor achterblijvende efficiency-verbetering en lage rendementen waar door korte termijn resultaat (in termen van zwarte cijfers) het wint van lange termijn denken en juist die nodige investeringen achterblijven. Door het lage resultaat voor rente, belastingen en aflossingen en afschrijvingen (EBITDA) wordt ingeboet op investeringsruimte.  

Is het echt zo slecht gesteld? 

Allereerst een nuance, internationaal gezien hebben wij een efficiënt en relatief goedkoop systeem van curatieve zorg, nationaal bezien zit ons kostenprobleem vooral in de care. Hoewel de administratieve lasten toenemen, presteren we over het algemeen goed op allerlei parameters, meestal moderne gebouwen en we doen het financieel zeker niet slechter dan in andere landen. Meestal bevinden wij ons met Duitsland in de (sub) top tussen de Scandinavische landen en Zwitserland enerzijds en Frankrijk, Spanje en Engeland anderzijds en overal zijn er van tijd tot tijd berichten over financieel gedoe. In Duitsland is de financiële situatie wel alarmerend; bijna 80% van de huizen verwacht over 2024 verlies te lijden. Een grote stelselverandering met een stevige concentratieslag (in Nederland is dat deels al gedaan) en wijziging van het betaalsysteem (een nieuwe balans tussen beschikbaarheid en productie) staat tot 2035 gepland. Fitch beschouwt de zorgsystemen als “well funded” en de winstgevendheid van zorgaanbieders in de EU als uitdagend en verwacht in 2025 wel verbetering door de afnemende inflatie (7).    

Het is evident dat kleine ziekenhuizen, het op een aantal punten moeilijker hebben, Gupta ging in 2022 uit van een grens van rond de € 200 miljoen omzet (“Wie niet groter wordt, moet slim zijn”). In de BDO-benchmark zien we een meerderheid van grote/topklinische ziekenhuizen in de top 20 en een meerderheid van kleine huizen in de laatste 20. 
 
Verder is er altijd normale variatie: onder dezelfde omstandigheden doen sommige aanbieders het beter. Leiderschap, strategische visie, inspelen op lokale omstandigheden, tegenvallers en slim financieel beleid zijn daarbij cruciaal. Het samen optrekken met de medische staf eveneens; als er sprake is van gedeelde waarden is het resultaat vaak beter. Soms is er sprake van incidentele factoren, een leiderschapscrisis, een regelrecht conflict met de staf of onvoorspelbare zaken. Dat blijf je houden en verklaart ook een deel van de normale variatie. We zien dus wel kleinere huizen in de top 20 en grotere in de financiële achterhoede. 

Systeemfactoren bepalen voortdurende schaarste 

Een structurele factor is dat het financiële kader voor de ziekenhuizen wel systematisch wordt aangepast op loon en prijsstijgingen, maar veelal is dat net niet voldoende om alle kostenstijgingen op te vangen. De productiviteitsstijging is echter steevast te laag en per jaar is dat zomaar een half procent. Daarnaast is er voor volume- en vraag stijging steevast tussen de 0 en 1 % ruimte beschikbaar terwijl de zorgbehoefte volgens CPB-schattingen rond de 2.5% per jaar ligt. Inzetten op passende zorg -hoe zinvol en nodig ook- gaat dat niet oplossen en ook vanwege achterblijvende efficiëntieverbeteringen is te verwachten dat die financiële druk alleen maar blijft oplopen. Tenslotte is er structureel personeelsgebrek; wie capaciteit heeft kan zich ontwikkelen, daarin zien we flink verschil in succes.  

Macro gezien is er tussen zorginstellingen de facto sprake van een verdringingsmarkt om capaciteit, personeel en financiële ruimte en blijkt schaal als steeds belangrijkere factor voor innovatie, investeringsvermogen, onderhandelingspositie naar zowel verzekeraars als tech-bedrijven en modern werkgeverschap.
Of we al op een kritische grens zitten, valt moeilijk te zeggen. We moeten het doen met maatschappelijke signalen over toegang en kwaliteit en of wij naar westerse maatstaven duidelijk gaan afwijken van de internationale positionering. Hoewel wachttijden lijken op te lopen, lijkt daar nu nog geen sprake van.  

Hoe kunnen ziekenhuizen met hun financiële uitdagingen omgaan? 

De oplossingen van de adviesbureaus liggen in elkaars verlengde: werk samen, zoek schaal op of fuseer (Gupta), werk aan efficiëntieverbetering en slimme inzet van IT en AI (KPMG) en dit alles plus rendementsverbetering (BDO). Gupta is daarbij het meest uitgesproken over de noodzaak van aanpassingen en richt zijn advies meer dan voorheen op het overwegen van schaalvergroting. 

Voor sturen op Ebitda is allereerst systematische inzet op rendements- en efficiencyverbetering onvermijdelijk om een stabiel financieel beleid te kunnen voeren. Digitalisering en automatisering zijn daarbij essentieel, zowel aan de investeringskant als ten aanzien van de inzet van digitale zorg, IT en AI voor stapsgewijze efficiencyverbetering.  

Portfolio keuzes om van financiële bleeders af te komen kunnen het beste in regionaal verband gemaakt worden. Samenwerken in de regio om personeel te behouden en op te leiden, maakt -los van de onderlinge verhoudingen- in elk geval de regionale personeelspool groter.  Schaal kan gezocht worden in samenwerkingsverbanden zoals Santeon, Mprove of SAZ, in samenvoeging van ondersteunende afdelingen en laboratorium functies en in inkoopverbanden. In de huidige verdringingsmarkt is autonome groei een lastige optie, maar ZBC´s volgen die lijn wel. Tenslotte is er de fusie. 

Hoewel solvabiliteit steevast een KPI is in het lijstje in de afspraken met banken, lijkt dat een aspect dat overgewaardeerd wordt. Een solvabiliteit van meer dan 30% scoort weliswaar mooi, wat heb je er -ook maatschappelijk gezien- echt aan? Er is een serie van verliezen (negatief eindresultaat) nodig om daar voor investeringsprojecten gebruik van te maken (zie ook alhier). 

Tot slot 

Concluderend, met die alarmerende financiële situatie valt het wel mee, maar er moet wel wat gebeuren om de benodigde innovaties te realiseren. Aanpassen van de balans tussen financieren van beschikbaarheid en productie kan helpen. Het zou goed zijn innovatie en service-vernieuwing structureel te belonen en minder bij te passen bij degenen die structureel achterblijven. De financiële druk zal echter groeien, de kans op ongelukken wordt groter en nieuwe vormen van samenwerking en toch ook weer fusies komen op de agenda.  

Gezien die dynamiek, is periodiek een onafhankelijke analyse over de gezondheid van de ziekenhuis financiën door de NZA zo gek nog niet! 

Over de auteur

Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.h.vanharten@utwente.nl 

Zoektermen op internet: 

Wim van Harten, ziekenhuizen, financiële gezondheid, solvabiliteit, benchmark, innovaties, efficiencyverbetering, KPMG, Gupta, early warning