Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze nieuwsbrief.

Naar aanleiding van het dit jaar verschenen rapport “De GGZ in relatie tot zorgverzekeraars; een verkenning”, van Richard Janssen, Tessa van Dijk en Claudia de Koning (Tilburg University) in het Tijdschrift voor Psychiatrie¹ sprak de redactie van deze Nieuwsbrief met Marieke Verlee, manager bij CZ en Elsbeth de Ruijter, lid RvB bij GGZ Noord Holland Noord. In dit artikel wordt dit gesprek in hoofdlijnen weergegeven.

Inleiding

De visie van ZN uit 2020 “De GGZ in 2025. Vergezicht op de geestelijke gezondheidszorg” suggereert dat er vanaf dat moment een gezamenlijke visie op de GGZ bestaat. Dit na een lange periode van opknippen en herverdeling van het GGZ-aanbod. In ons gesprek bleek dat deze visie in de praktijk lang niet altijd wordt gehanteerd, laat staan dat ie onder de arm wordt meegenomen in de inkooprondes. Daarbij komt dat de status van die visie onduidelijk is. Uit het Tilburgse onderzoek blijkt ook dat er anders naar gekeken wordt door zorgverzekeraars dan door zorgaanbieders. Een echte gezamenlijke visie van zowel verzekeraars, zorgaanbieders als verzekerden ontbreekt nu. Het zou natuurlijk fraai zijn als het veld in staat zou zijn een dergelijke visie te ontwikkelen met het oog op de zorgkloof en de wachtlijsten.

In het onderzoek van Tilburg wordt in beginsel uitgegaan van een begrippenkader waarbij 1) wel samenhang wordt onderkend, maar die samenhang alleen door een Venn-diagram wordt uitgebeeld en 2) wordt verondersteld dat de geïnterviewden en de lezers van het rapport er allemaal hetzelfde onder verstaan; definities ontbreken. Als bijvoorbeeld over “macht” wordt gesproken dan weten we in de praktijk allemaal dat die afhangt van feitelijke posities en afhankelijkheden. Dat betekent dat in elke situatie waarin een aanbieder een contractrelatie aangaat met een verzekeraar de onderlinge machtsverhoudingen van dat moment gelden, niet een theoretische exercitie over macht in een enquête. In de praktijk zal er dan ook altijd tegelijk sprake zijn van macht èn tegenmacht. In die relatie kan nog onderscheid gemaakt worden tussen een inkoper met zorgplicht en een verkoper met inhoudelijke kennis.

Meerjarencontract biedt perspectief

Bij GGZ Noord Holland Noord is sprake van een vijfjarencontract. In dat contract zijn de gewenste ontwikkelingen verweven. Dit meerjarencontract staat aan de basis van een goede relatie tussen de partijen, er is een goede verstandhouding en beiden houden dit scherp. GGZ Noord Holland Noord is echter te typeren als een grote systeemaanbieder, van vele markten thuis en met een goed gewortelde positie in de regio. Voor kleinere aanbieders liggen de verhoudingen anders.

Contracteren en maatschappelijke opdracht

Met betrekking tot de wachtlijstproblematiek en de jaarlijks groeiende vraag naar GZZ- hulp zal het personele probleem de grootste bottleneck worden. Niettemin stelt NHN zich ten doel om in drie jaar de wachtlijsten te verminderen. Verwacht wordt van de verzekeraars dat deze hierbij meedenkt: meer dan alleen op basis van een zorgplicht inkopen, namelijk tezamen optrekken om zowel toegankelijkheid als betaalbaarheid van de zorg te borgen. Alleen meer contracteren is niet de oplossing. We gaan immers anders heel beperkt om met “de GGZ-patiënt”. Die “GGZ-patiënt” is misschien niet alleen depressief, maar heeft ook schulden of heeft anderszins behoefte aan hulp of begeleiding. Alleen met een psychiatrisch of psychologisch perspectief naar mensen kijken is te beperkt en daar helpen we mensen niet altijd voldoende mee. Er is dus een bredere maatschappelijk opgave waar zorgaanbieders, zorgverzekeraars maar ook andere instanties zich voor zien gesteld. Dit betekent ook dat we ons anders maatschappelijk moeten oriënteren en organiseren. Op dit moment zitten we vast in een stelsel, verdwijnt er personeel, zijn domeinen gecreëerd en denken we aan omzetdoelen vast te zitten. Meer nadruk op samenwerking en sturing in de regio moet wel gaan helpen. Dan kan voorzichtig worden gewerkt aan het gelijktijdig snoeien en groeien.

Versnipperingen

Een nadeel van een regionale oriëntatie, ook die van het huidige stelsel, is het “not invented here – syndroom”. Overal wordt op verschillende manieren het zelfde of net iets andere wiel uitgevonden. Tegelijk zijn er ook landelijke partijen die afspraken maken die impact hebben op de regio. Ondanks wat optimisme over de regionalisering zal een verandering langdurig zijn: governance-kwesties, eigen belangen van partijen, gedeelde verantwoordelijkheden en vaak nog een gebrek aan urgentiegevoel zijn daar debet aan. Er is bovendien geen eenduidig beeld wat we verstaan onder de regio. Vraag het aan huisartsen, GGZ-aanbieders, ziekenhuizen, gemeenten, verzekeraars, etc. en je krijgt van iedereen een ander antwoord. Dit ondanks de IZA-afspraak dat voor de regioplanning van zorgkantoorregio’s wordt uitgegaan.

De inrichting van de toestroom van patiënten met een hulp- of zorgvraag is op dit moment versnipperd, mede omdat binnen de GGZ van verschillende domeinen sprake is (ZVW, WLZ , WMO). Zou met een uitbreiding van de functie van de POH (praktijk ondersteuning huisarts) de toestroom beter kunnen worden beheerst, werd als vraag gesteld in het gesprek. Op dit moment hebben huisartspraktijken al voor 90% POH’s, als je de functie verzwaart heb je kans dat dit de zorg nog verzwaart: degenen die psychologisch geschoold zijn kijken nou eenmaal psychologisch en niet verder dan dat. Een (niet medisch) model waarbij een wijkaanspreekpunt bestaat waar in veel generalistischer zin in gesprek gegaan kan worden over iemands hulpvraag zou meer voor de hand liggen.

Wat te doen tegen versnipperingen?

Een ander samenwerkingsmodel zou behulpzaam kunnen zijn om in gezamenlijkheid in de regio op te trekken. In feite gebeurt dit in aanloop al bij het maken van de regioplannen (zie ook dit artikel). Tegelijk is het de vraag of dit niet veel radicaler moet worden aangepakt (zie bijvoorbeeld de suggestie in het whitepaper van de Nza alhier). Het blijft echter complex: immers ook gemeenten zouden (met meerjarenafspraken) dan meegenomen moeten worden. En het gevaar is dat bij deelafspraken door partijen telkens aparte businesscases worden gemaakt, waardoor visie en meerjarenafspraken kunnen gaan wankelen.

Om terug te komen op een nieuw visiedocument. Als de drie partijen, verzekeraars, aanbieders en verzekerden/burgers dit zouden kunnen ontwikkelen dan is daar waarschijnlijk draagvlak voor te vinden. De gemeenten kunnen hierbij als vierde partij echter niet ontbreken (WMO). De relaties en belangen liggen dicht genoeg bij elkaar, al zou je uit het onderzoek van Janssen e.a. misschien anders concluderen. Grote spelbrekers in dit alles zijn echter VWS en Nza. Het wachten is op een nieuw (onderzoeks)traject waarbij niet twee maar alle vier de hoofdrolspelers en hun onderlinge relaties een rol spelen (zorgaanbieder, zorgverzekeraar, overheden en burger). Dit zou gericht moeten zijn op visieontwikkeling voor GGZ in de maatschappelijke context. Wie pakt de handschoen op?

¹ Janssen, R., Van Dijk, T. S., & Koning, C. D. (2024). De ggz in relatie tot zorgverzekeraars; een verkenning. Tijdschrift voor Psychiatrie, 66(1), 24-29.

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, GGZ, Geestelijke Gezondheidszorg, Tilburg University, meerjarencontract, zorgaanbieders, zorgcontract, regionale orientatie, samenwerkingsmodel, visiedocument, vws, nza, ordening ggz, wachtlijstproblematiek, visieontwikkeling