Print Friendly, PDF & Email

Door Marloes Dankers, die hier haar proefschrift samenvat.  

Besproken dissertatie: M. Dankers, New medicines in primary care: perspectives and practices of healthcare professionals, Phd thesis, Groningen University, 2023  

Onderwerp van het proefschrift 

Nieuwe geneesmiddelen kunnen voordelen hebben, maar ook nadelen. Een voordeel is dat nieuwe geneesmiddelen beter kunnen werken dan bestaande geneesmiddelen. Een nadeel is dat de veiligheid op lange termijn onbekend is. Ook zijn nieuwe geneesmiddelen vaak duurder dan geneesmiddelen die al op de markt zijn. Het is daarom belangrijk dat artsen nieuwe geneesmiddelen alleen voorschrijven als het echt nodig is. In dit proefschrift staan nieuwe geneesmiddelen in de eerstelijnszorg centraal. Voorbeelden van de eerstelijnszorg zijn de huisartsenpraktijk en apotheek. Dit proefschrift beschrijft de keuzes en visies van zorgverleners in de eerstelijnszorg ten aanzien van nieuwe geneesmiddelen.  

Een arts kan een nieuw geneesmiddel niet zomaar voorschrijven. Meerdere instanties moeten het geneesmiddel eerst beoordelen. Bij al deze beoordelingen is de belangrijkste vraag of het positieve effect van een nieuw middel (de werking) opweegt tegen de mogelijke nadelen (de bijwerkingen).  

De eindpunten van een geneesmiddel 

Het beoordelen van werking en bijwerkingen gebeurt op basis van eindpunten. Een eindpunt is datgene wat onderzoekers meten om het effect van het geneesmiddel vast te stellen. Eindpunten zijn bijvoorbeeld het verminderd optreden van een ziekte of een symptoom, of een laboratoriumuitslag. Naast het bepalen van de eindpunten moeten er ook afspraken zijn over wanneer een effect ‘goed genoeg’ is. In het geneesmiddelonderzoek is hiervoor de term klinisch relevant gebruikelijk. Instanties stellen afkapwaarden vast om de klinische relevantie te bepalen. Deze afkapwaarden noemen we MCID’s (Minimal Clinically Important Differences). 

Drie onderzoeksvragen 

Na alle beoordelingen moet de zorgverlener besluiten het nieuwe geneesmiddel wel of niet voor te schrijven. Uit eerdere onderzoeken weten we dat zorgverleners heel verschillende keuzes maken. Sommige zorgverleners schrijven nieuwe geneesmiddelen heel snel voor. Andere zorgverleners zijn juist afwachtend. In dit proefschrift hebben we daarom onderzocht hoe zorgverleners omgaan met nieuwe geneesmiddelen. Drie onderzoeksvragen komen aan de orde:  

  1. Welke voorkeuren hebben zorgverleners voor eindpunten en MCID’s in de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen? En hoe verhouden deze voorkeuren zich tot die van officiële beoordelingsinstanties? 
  1. Welke factoren maken dat een zorgverlener besluit een nieuw geneesmiddel voor te schrijven? En hoe probeert de farmaceutische industrie dit besluit te beïnvloeden?  
  1. Hoe vaak schrijven zorgverleners nieuwe geneesmiddelen voor? En hangt het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen samen met bepaalde eigenschappen van patiënten, huisartsenpraktijken en het voorschrijven van andere nieuwe geneesmiddelen?  

Hieronder volgt de beantwoording van deze vragen. Op verzoek van de redactie blijft een verantwoording van de onderzoeksmethoden achterwege. Daarop gaat het proefschrift zelf wel uitgebreid in.  

Antwoord op vraag 1: voorkeuren van zorgverleners voor eindpunten 

In Hoofdstuk 2 zijn twee studies aan de orde over de voorkeuren van zorgverleners voor eindpunten en MCID’s met de voorkeuren van officiële instanties. Uit beide onderzoeken blijkt dat zorgverleners wat strenger zijn dan de officiële instanties. Een geneesmiddel dat volgens een instantie klinisch relevant is, is dus niet per definitie ook klinisch relevant in de ogen van een zorgverlener. Als voorbeeld beschrijf ik één studie. De tweede over de beoordeling van eindpunten en MCID’s bij nieuwe geneesmiddelen bij diabetes leverde vergelijkbare uitkomsten op. 

Eindpunten en MCID bij COPD 

De eerste studie betreft de voorkeuren voor eindpunten en MCID’s voor de longziekte COPD. Ik heb daarvoor een vragenlijst ontworpen. Hiermee heb ik zorgverleners gevraagd welke eindpunten en MCID’s ze relevant vinden voor de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen voor COPD. De eindpunten hebben we vergeleken met de voorkeuren van de instantie die beoordeelt of een geneesmiddel op de markt mag komen (de registratieautoriteit). De vragenlijst is ingevuld door 227 zorgverleners. Zij vonden longaanvallen, vernauwing van luchtwegen en kwaliteit van leven de belangrijkste eindpunten. Dit kwam goed overeen met de eindpunten die de registratieautoriteit gebruikt. In de voorkeuren voor MCID’s waren wel wat verschillen. Zorgverleners stelden op de twee van de drie gemeten MICD’s hogere eisen aan de klinische relevantie dan de registratie-instantie.   

Antwoord op vraag 2: farmaceutische industrie, zorgverlener en nieuw geneesmiddel 

Hoofdstuk 3.1 gaat over een onderzoek naar de argumenten van zorgverleners om nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven. Deze studie betreft nieuwe insulines bij patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn voor huisartsen raadt de nieuwe insulines af. Toch schrijven zorgverleners deze nieuwe medicatie regelmatig voor. We hebben groepsdiscussies met huisartsen, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en apothekers georganiseerd. Hierin hebben we de redenen besproken om de nieuwe geneesmiddelen toch voor te schrijven. De belangrijkste redenen hadden te maken met hoe zorgverleners aankijken tegen de insulines. Ze waren het bijvoorbeeld niet eens met de overwegingen in de richtlijn. Of ze waren ervan overtuigd dat de aanbevolen insulines in de bestaande richtlijn minder goed werkten. Ook hadden ze goede ervaringen met de nieuwe insulines. Marketing vanuit de farmaceutische industrie speelde ook een rol bij het voorschrijven van de nieuwe medicatie. Er waren ook externe factoren waardoor zorgverleners nieuwe insulines voorschreven. Dit ging bijvoorbeeld om patiënten die hun handen niet goed meer konden gebruiken en daarom een specifiek injectiesysteem nodig hadden. Tegenstrijdige richtlijnen waren een andere externe factor die leidde tot het voorschrijven van nieuwe insulines. Tot slot herhaalden zorgverleners soms voorschriften voor nieuwe insulines van andere zorgverleners.  

Acht marketingmethoden van de farmaceutische industrie 

Hoofdstuk 3.2 gaat verder in op de marketing. Twintig huisartsenpraktijken hebben tijdens één maand alle (papieren) post van de farmaceutische industrie bewaard. Dit leverde 68 verschillende papieren marketingmaterialen op. Deze marketingmaterialen heb ik onderzocht op de aanwezigheid van acht beïnvloedingsprincipes.  

  1. De meest gebruikte was sympathie/gunnen. Dit kwam voor in 65% van alle materialen. Hierbij probeert de farmaceutische industrie sympathie op te roepen voor hun geneesmiddel of bedrijf. Dit doen ze bijvoorbeeld door plaatjes te gebruiken van vriendelijke of zielige patiënten.  
  1. Autoriteit (het gebruiken van geloofwaardige instanties of personen om een geneesmiddel aan te prijzen) kwam bij 29% voor  
  1. Sociaal bewijs (benadrukken dat andere zorgverleners ook positief zijn over het geneesmiddel) speelde een rol bij 18% van de papieren marketingmaterialen. 
  1. In 15% van de materialen vonden we het principe eenheid. Hierbij benadrukt de farmaceutische industrie dat zij en de arts samen het beste willen voor de patiënt.  
  1. Schaarste, het benadrukken van de unieke status van een geneesmiddel, kwam voor in 13% van de marketingmaterialen. 
  1.  In 12% van de materialen vonden we het principe wederkerigheid. Dit betekent dat de zorgverlener een (klein) cadeau krijgt, zoals een gratis maaltijd bij een scholing of een mooi boek, wat ertoe moet leiden dat hij of zij het nieuwe geneesmiddel gaat voorschrijven. 
  1. Het zevende principe was consistentie/commitment. Deze vonden we in 3% van de materialen. Dit principe maakt gebruik van retorische vragen die de zorgverlener moeten laten besluiten om het nieuwe geneesmiddel voor te schrijven.  
  1. Tot slot vonden we één nieuw beïnvloedingsprincipe. Emotionele druk kwam voor in 31% van de materialen. Hierbij werd de arts aangesproken om het beste te doen voor zijn of haar patiënt.  

Antwoord op vraag 3: Nieuw geneesmiddelen, patiëntkenmerken en praktijkkenmerken? 

Hoofdstuk 4 van het proefschrift doet verslag van twee onderzoeken naar het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen door huisartsen. Uit deze onderzoeken blijkt dat er grote verschillen zijn tussen huisartsenpraktijken. Huisartsen in sommige praktijken schrijven veel nieuwe geneesmiddelen voor en anderen juist weinig. Die verschillen zijn niet veroorzaakt doordat de praktijken verschillende type patiënten hebben. 

In hoofdstuk 4.1 beschrijven we een onderzoek naar het voorschrijven van nieuwe insulines. Hiervoor gebruikten we de Nivel Zorgregistraties eerste lijn. Dit is een grote database met gegevens over huisartsenpraktijken en hun patiënten, zoals voorschriften en aandoeningen. Voor dit onderzoek gebruikten we de gegevens van ruim 7.700 patiënten uit 282 verschillende huisartsenpraktijken. Meer dan een kwart van alle patiënten met een insuline gebruikte een nieuw insuline. De verschillen tussen praktijken waren groot. Sommige huisartsenpraktijken schreven nooit nieuwe insulines voor. Bij andere praktijken kreeg meer dan 80% van alle patiënten met een insuline een nieuw insuline. Apotheekhoudende huisartsen schreven de nieuwe insulines vaker voor dan niet-apotheekhoudende huisartsen. Mannen en jongere patiënten hadden meer kans om een nieuw insuline te krijgen. De kans op een nieuw insuline was ook afhankelijk van andere geneesmiddelen voor diabetes die de patiënt al gebruikte. Patiënten die al voorkeursgeneesmiddelen uit de richtlijn gebruikten, kregen minder vaak een nieuw insuline. Patiënten die andere nieuwe geneesmiddelen gebruikten voor diabetes, kregen juist vaker een nieuw insuline 

Voorkeuren van huisartsen bepalen de mate van voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen 

Tot slot hebben we onderzocht of de kans op een nieuw insuline vooral bepaald werd door verschillen tussen patiënten of door verschillen tussen praktijken. In de ideale situatie zouden vergelijkbare patiënten dezelfde behandeling krijgen, onafhankelijk van de huisartsenpraktijk waar ze behandeld worden. Het bleek echter dat praktijken een belangrijke rol speelden: zij bepaalden 20% van alle verschillen. In vergelijking met andere geneesmiddelen en eerdere onderzoeken is dat veel. 

 In hoofdstuk 4.2 beschrijven we een onderzoek waarin we het voorschrijven van twee groepen nieuwe geneesmiddelen vergelijken. We onderzochten nieuwe antistollingsmiddelen en nieuwe geneesmiddelen (anders dan insuline) bij diabetes mellitus type 2. Hiervoor gebruikten we opnieuw de Nivel Zorgregistraties eerste lijn. We hebben het totale aantal voorschriften van deze nieuwe geneesmiddelen bepaald tussen het moment dat ze op de markt kwamen 2007 en 2019. Het voorschrijven van beide groepen verliep heel anders. De verschillen tussen huisartsenpraktijken waren groot. Dit gold voor zowel de antistollingsmiddelen als de geneesmiddelen bij diabetes. In de eerste jaren werd bij de antistollingsmiddelen 75% van alle verschillen bepaald door verschillen tussen de huisartsenpraktijken. Bij de geneesmiddelen tegen diabetes was dit 33%.  

In 2019 waren de verschillen veel kleiner geworden: minder dan 1% van alle verschillen kwam nog door verschillen tussen de huisartsenpraktijken. Er was geen verband tussen het voorschrijven van de nieuwe middelen. De praktijken met veel nieuwe antistollingsmiddelen waren andere praktijken dan met veel nieuwe diabetesgeneesmiddelen.  

Kortom 

Op grond van de antwoorden op bovenstaande drie onderzoeksvragen trekken we twee belangrijke conclusies.  

  1. Het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen in de eerstelijnszorg is onvoorspelbaar. Uit onze onderzoeken blijkt dat de voorschrijfpatronen verschillen per geneesmiddel. Nieuwe insulines, nieuwe diabetesmiddelen (anders dan insuline) en nieuwe antistollingsmiddelen hadden allemaal andere voorschrijfpatronen. Ook kunnen we het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen niet goed verklaren door verschillen tussen patiënten en huisartsenpraktijken. Tot slot is er geen samenhang in het voorschrijven van verschillende nieuwe geneesmiddelengroepen. 
  1. Wetenschappelijk bewijs speelt maar een beperkte rol in het besluit van zorgverleners om nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven. De wetenschappelijke basis voor nieuwe geneesmiddelen bestaat uit een grondige inschatting en interpretatie van de effecten en risico’s. Uit onze onderzoeken blijkt dat zorgverleners die inschatting en interpretatie moeilijk vinden. Ook spelen veel andere factoren dan wetenschappelijk bewijs een rol in de keuze om nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven. Tot slot beïnvloedt de farmaceutische industrie keuzes met allerlei strategieën.  

Uit deze twee conclusies volgt dat het belangrijk is zorgverleners te blijven stimuleren om nieuwe geneesmiddelen alleen voor te schrijven als het echt nodig is. We doen daarom de volgende aanbevelingen voor initiatieven van beleidsmakers gericht op verantwoord gebruik van nieuwe geneesmiddelen: 

  1. Krijg inzicht in de overwegingen van zorgprofessionals over nieuwe geneesmiddelen 
  1. Communiceer duidelijk over de verwachte voor- en nadelen 
  1. Stimuleer discussie tussen zorgprofessionals 
  1. Blijf alert op beïnvloeding vanuit de industrie: blijf zelf kritisch op de informatie, maar kijk ook of je kunt leren van de beïnvloedingsstrategieën die de industrie gebruikt. 

Aan apothekers en huisartsen beveel ik aan: 

  1. Baseer je bij de keuze voor nieuwe geneesmiddelen op neutrale informatiebronnen 
  1. Ga in discussie met je collega’s over de voor- en nadelen  
  1. Wees alert op beïnvloeding vanuit de farmaceutische industrie 

Deze initiatieven moeten eraan bijdragen dat zorgverleners nieuwe geneesmiddelen alleen voorschrijven aan patiënten die ze nodig hebben. 

Over de auteur 

Marloes Dankers (1988) studeerde Farmacie aan de Universiteit Utrecht. Ze werkt als apotheker en manager projecten en overheid bij het Instituut Verantwoord Medicijngebruik en is in 2023 als buitenpromovendus gepromoveerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. Inmiddels werkt ze naast haar baan bij het IVM ook één dag per week als docent aan de master Farmacie aan Universiteit Leiden. Marloes is bereikbaar via m.dankers@ivm.nl 

Zoektermen op internet:

Marloes Dankers, proefschrift, nieuwe medicijnen, huisartsen, MCID, eerste lijn, ziekenhuizen, langdurige zorg, farmaceutische industrie, voorschrijven

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden