Print Friendly, PDF & Email

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze Nieuwsbrief  

Inleiding 

Op 18 januari organiseerde de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie een webinar. Er werden drie thema’s ingeleid en besproken. Marc Spoek sprak over het (toekomstig) personeelsbeleid, Wink de Boer over (toekomstige) financiering en Marcel de Krosse over (toekomstige) langdurige zorg. Wat deze inleidingen gemeen hebben is een urgentie-besef van komende noodzakelijke veranderingen in de organisatie en financiering van de zorg. Want de zorgvraag groeit sneller dan het aantal beschikbare arbeidskrachten en financiële middelen. Onderkend wordt ook dat dat besef omgezet moet worden in ander beleid: andere benaderingen rond opleiding, leidinggeven en onderhouden van de cultuur en organisatie om medewerkers te trekken en te behouden (Spoek). Een andere manier van organiseren van zorg omdat we het met de huidige zorgarrangementen, indicatiestellingen en daarbij behorende personeelsbezettingen domweg niet gaan redden (Spoek en de Krosse). Een andere manier van financiering, afrekening en beloning om prikkels die nu leiden tot onnodige productie daarmee te neutraliseren (de Boer). Een andere manier van maatschappelijke omgang met m.n. ouderen om te voorkomen dat zorg geïndiceerd wordt (denk aan het stimuleren van eigen arrangementen, leefstijl, verandering van bekostiging en aanspraken, nieuwe vormen van digitale en informele zorg (De Krosse)). 

Van constatering naar daadwerkelijke verandering 

Natuurlijk waren hier de nodige vragen over. Een groot deel van deze vragen gingen over het wat: er werd toelichting gevraagd over hetgeen ingeleid werd. In dit opzicht was het webinar geslaagd. Wat echter ontbrak was een collectieve ongerustheid over de hoe-vraag: hoe zorgen we dat deze vergezichten gefaciliteerd en ingevoerd worden? Daarover een paar opmerkingen. In de eerste plaats leent een online ontmoeting met tientallen gasten zich niet voor het collectief delen van ongerustheid, dus dat kan ook niet verwacht worden. In de tweede plaats vindt over de hoe-vragen natuurlijk zowel in het land als bij de artikelen in de Nieuwsbrief continu discussie plaats; maar auteurs noch redactie, noch de meeste lezers, zitten aan de grote knoppen. In de derde plaats, en dat is misschien wel het meest fnuikende, de antwoorden die in Nederland geformuleerd worden op de hoe-vraag, vergen twee gesynchroniseerde bewegingen: topdown aansturing van duidelijk en SMART-geformuleerd beleid aan de ene kant en bottom-up initiatieven die daardoor gefaciliteerd worden aan de andere kant. Nu zou je bij dat laatste kunnen beweren dat dat ook wel gebeurt (juiste zorg op de juiste plek, passende zorg, IZA, WOZO, GALA) en dat is ook zo. Maar daar ontbreekt toch iets essentieels in: een discussie over harde keuzes, over toekomstige betaalbaarheid en begrotingen, over de mate van solidariteit per doelgroep, over de houdbaarheid van de huidige (sociale) verzekeringen en voorzieningen, over governance tijdens veranderingen en last but not least: over de maatschappelijke discussie over de toegankelijkheid van zorg binnen die kaders. Die zal toch aan alles vooraf moeten gaan. Marcel de Krosse benadrukte dit nog eens. 

Keuzes noodzakelijk 

Wij hebben uit recente artikelen over de drie thema’s die in de Nieuwsbrief werden gepubliceerd en werden ingeleid tijdens het webinar beknopte preadviezen voor de formateur gedestilleerd. Deze kunt u hieronder nalezen. Dit zijn dus preadviezen uit het veld zou je kunnen zeggen, het is niet de gestolde mening van onszelf of van één partij. Deze preadviezen bieden wat ons betreft stof voor een ernstig maatschappelijk debat dat niet alleen richtinggevend en visionair is, maar leidt of beter gezegd, dwingt tot het maken van keuzes. De WRR pleitte hier in 2021 al voor. Hoe langer we wachten, hoe drastischer de keuzes zullen zijn. We hebben het hier over serieuze zaken die ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer, in aanspraken en in de huishoudportemonnee van de burger. We hebben het hier over veranderingen van verwachtingen, van gedrag, beloning, feitelijke zorgverlening, over de handhaving van zoveel mogelijk solidariteit en toegankelijkheid, en tegelijkertijd een appèl op de eigen verantwoordelijkheid en financiële inbreng van degenen die dat kunnen. We hebben het hier niet alleen over andere zorgarrangementen, maar ook over andere administratieve arrangementen (dit laatste slokt nu disproportioneel zorggelden op). We weten dat dergelijke veranderingen om allerlei redenen kunnen stranden als ze in één grote big bang worden voorbereid. Dat betekent wat ons betreft des te meer dat er een route met doelen uitgestippeld moet worden. Gaat een nieuwe regering dat doen? Dan zouden onderstaande preadviezen een plaats kunnen krijgen in een coalitieakkoord. 

Preadviezen 

Thema 1. Personeelstekorten: tien punten voor een coalitieakkoord voor de nieuwe regering  

  1. De coalitiepartijen erkennen de personeelstekorten per sector en zullen de ontwikkelingen schetsen tot 2030 bij ongewijzigd beleid en bij koude sanering in termen van wachttijden, kwaliteitsverlies en minder toegang van de zorg. Wij streven naar ontdubbeling van de zorg in dichtbevolkte gebieden (bijvoorbeeld geen twee expertisecentra dicht bij elkaar gelegen) om daardoor capaciteitsversplintering en overbodige dubbele beschikbaarheid tegen te gaan. 
  2. Wij (= coalitiepartners) stimuleren extra-verhoging van salarissen van verzorgenden en verpleegkundigen tot een niveau waarop deze liggen op vergelijkbaar niveau buiten de zorg.  
  3. Wij voeren opnieuw een onregelmatigheidstoeslag in voor diensten van zorgprofessionals buiten kantoortijden. Tegelijk stimuleren wij personeelsbeleid met meer aandacht voor evenwicht in de balans privé-werk.  
  4. Beleid op instroom en behoud van personeel heeft onze topprioriteit: wij erkennen dat de huidige cultuur en structuur van zorgorganisaties voor de huidige generatie zorgprofessionals niet aansluit. Wij breiden het VWS/veld-programma Waardigheid en Trots inhoudelijk uit en maken dit van toepassing op alle zorgdomeinen.  
  5. Wij willen dat zittende medewerkers meer mogelijkheden krijgen voor de eigen ontwikkeling richting van specialisatie, docent-aanstellingen, onderzoeker of leidinggevende.  
  6. Wij voeren in overleg met Nza en zorginkopers geleidelijk een maximum in van 10 procent in de tariefberekeningen voor administratieve lasten/ tijdsdruk per professional. Noodzakelijk gebruik hierbij vormt kunstmatige intelligentie voor het bijhouden van de status, het maken van management overzichten en het invullen van registratieformulieren. Wij streven naar registraties uitsluitend op basis van routinematig door IT verzamelde gegevens. Kortom: wij stimuleren inzet van digitalisering van de zorg alleen in als deze leidt tot verlaging van de werkdruk of verhoging van het werkplezier. Voor deze stimulering maken wij onderzoeks- en investeringsgeld vrij dat terugverdiend wordt (ROI). 
  7. Wij stimuleren dat verpleegkundige studenten al tijdens hun opleiding reflecteren op hun eigen weerbaarheid in de praktijk na diplomering. Dat verkleint de kans op het vroegtijdig verlaten van de sector.  
  8. Wij stimuleren een goed werkklimaat in kleine zelfstandige teams van professionals waar ruimte bestaat voor uiten van emoties, de privé-werkbalans en meer eigen regie voor professionals. Methoden als Lean en Six Sigma zullen laagdrempelig worden aangeboden. 
  9. Wij stimuleren de ontwikkeling van regionaal personeelsbeleid met gezamenlijke werving en onderwijs voor diverse groepen professionals en het creëren “voor wie dat wil” om via een regionaal bureau te werken als oproepkracht bij diverse instellingen.  
  10. Wij beschouwen huisvesting van personeel als belangrijke arbeidsvoorwaarde bij het werven van personeel.  

Thema 2. Aanneemsommen voor ziekenhuizen: negen punten voor een coalitie-akkoord voor de nieuwe regering 

We constateren dat de wijze waarop we nu bij ziekenhuizen inkopen niet efficiënt is en er ook geen portfolio keuzes kunnen worden afgedwongen omdat er altijd individuele contractjes bestaan met elkaar concurrerende verzekeraars (die niet mogen samenwerken). Ook hier dus mogelijkheden voor verbetering. In aansluiting op onze voornemens op het terrein van de personeelstekorten en ouderenzorg nemen wij (= coalitiepartners) ons voor:

  1. In de meeste verkiezingsprogramma’s van politieke partijen, zowel die van ons zelf als van partijen buiten de coalitie, staan pleidooien om de marktwerking in de zorg en de prikkel tot meer productie vanwege betaling per verrichting of per uur te verminderen. Ook bij een aantal zorgverzekeraars en ziekenhuizen treffen wij deze ambitie aan. In navolging van deze laatste pleiten wij voor een algemene overgang van de productieprikkel voor zorgaanbieders naar betaling op basis van aanneemsommen die aansluiten op regiobeelden en regioplannen voor langdurige zorg, voor medisch specialistische zorg en een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Deze gaan we om kwaliteitsredenen en omwille van personeelskrapte sowieso op minder plaatsen in Nederland moeten vormgeven. Het afschaffen van de productieprikkel betreft zowel de non-profit-aanbieders als de zelfstandige beroepsbeoefenaren en de zelfstandige behandelcentra. Verder merken wij op dat een aanneemsom niet hetzelfde is als een productieplafond. Het eerste komt in de plaats van het tweede: Meer produceren mag, maar een aanneemsom overschrijden niet. Het werken met aanneemsommen vergt in het algemeen meerjarige contracten. 
  2. De term aanneemsom ontlenen wij aan de bouw. Een aannemer die daarmee werkt, heeft meestal verschillende disciplines (timmerman, loodgieter, metselaar) in dienst of een contract met hen als onderaannemer, voert regie over het aangenomen werk, brengt maandelijks een deel van de aanneemsom in rekening en rekent aan het einde af voor meer- en minderwerk en voor prijsstijgingen als deze in de offerte onvoldoende waren meegenomen. Als opdrachtgever en aannemer na afloop het niets eens worden, bestaat er een arbitrage-regeling. Dit model streven wij na voor het werken met aanneemsommen in de zorg. Maar het veronderstelt wel dat opdrachtgever en aannemer het eens moeten zijn over wat er gebouwd moet worden en aan welke specificaties het gebouwde moet voldoen. 
  3. De rol van opdrachtgever in het aanneemsommen-model voor aanbieders van langdurige zorg (betaald uit de Wet langduriger Zorg, WLZ) wordt het Zorgkantoor. De twee in de regio dominante verzekeraars worden dat voor de zorg betaald uit (Zorgverzekeringswet, ZVW). Als gemeenten hierop willen aansluiten, zouden zij kunnen werken met aanneemsommen voor (jeugd)hulp op basis van de Jeugdwet dan wel de Wmo. Voor de ZVW blijft de vraag of één of twee verzekeraars die rol van opdrachtgever namens alle andere collega’s op zich kunnen nemen: hij is immers marktpartij naast andere verzekeraars. Wij beraden ons nog op dit probleem.  
  4. Het werken met aanneemsommen werken wij als volgt uit. De aanneemsommen sluiten aan op de lange termijn, aangegeven in regiobeeld en regioplan of anderszins vanuit de maatschappelijke opdracht vormgegeven stip op de horizon. Zorgaanbieders zijn gericht op verdelen van schaarste en niet op het realiseren van hoge zorg volumes of een hoge gedeclareerde DBC omzet. Een aanneemsom moet het mogelijk maken dat er ander gedrag van zorgprofessionals kan opbloeien; gedrag dat gericht is op passende zorg en dat overdiagnostiek en overbehandeling afremt.  
  5. De mate waarin de delen in het regioplan worden gerealiseerd, telt zwaar mee bij de verantwoording aan de opdrachtgever(s). Op de regioplannen hebben burgers en patiënten al invloed. Cliëntenraden bij zorgaanbieders en raden van verzekerden bij zorgverzekeraars krijgen wat ons betreft invloed op de aanneemsommen door zwaarwegend adviesrecht. Maar er is naast de regionale ook een landelijke toetsing nodig op de verdeling van middelen, nu we door personeelskrapte ook echt gericht en slim capaciteit moeten gaan sluiten. De verplichting tot vulling van het budget met tariefinkomsten vervalt bij de aanneemsom. Daar geldt de verplichting om de lange termijn-afspraken uit het regioplan in te vullen. Een aanneemsom wordt gevuld uit drie geldbronnen:
    • De exploitatiebegroting voor preventie-activiteiten en de planbare, niet-spoedeisende activiteiten, beide zoals opgenomen in het regioplan;
    • De exploitatie van de acute zorg zoals opgenomen in het ROAZ-plan en
    • Het transformatiegeld ontvangen voor de overgang naar passende zorg.
  6. Hieronder blijft buiten beschouwing het werken met aanneemsommen bij hoog-complexe zorg voor een populatie uit alle delen van het land. Deze zorg en de bundeling ervan, krijgt volgens het IZA akkoord een nationale aanpak en werkt niet via regioplannen. Wij stellen aanneemsommen voor als sluitstuk van regioplannen: niet meer en niet minder.  
  7. Wij zijn tegen een ‘big bang reorganisation ’ in één keer. Wel zien wij deze betaalvorm als optie als er een regiobeeld of regioplan ligt. Per 1 januari 2024 zijn de eerste versies hiervan beschikbaar. De overgang van een tariefsysteem naar het werken met aanneemsommen zal zo’n acht jaar in beslag nemen, zo luidt onze verwachting. Wij wijzen erop dat diverse zorgaanbieders al werken met aanneemsommen: zo worden huisartsen gedeeltelijk betaald met een aanneemsom: betaling op basis kenmerken van de ingeschreven praktijkpopulatie), verrichtingen en apart geld voor innovatieve projecten. Daar is niets mis mee. Zo’n model is ook denkbaar voor intramurale zorgaanbieders. We zien in buurland Duitsland een ontwikkeling waarin ziekenhuizen voor hun infrastructuur en vaste kosten een vaste som ontvangen (beschikbaarheidsbijdrage) en een laag DBC-tarief op basis van productie.  
  8. Een wetswijziging is voor het werken met aanneemsommen niet nodig. Een aantal ziekenhuizen werkt er al mee: Bernhoven in Uden was in 2014 de eerste met een vijfjarig contract als onderdeel van een transformatie agenda. Het Zuyderland-ziekenhuis te Heerlen en Sittard heeft nu een financieel tienjaren-contract met zorgverzekeraar CZ. De resultaten zijn veel belovend.  
  9. Een aanneemsom is geen wondermiddel. Wij zien aanneemsommen als een noodzakelijke en niet als een voldoende voorwaarde om passende zorg mogelijk te maken. Aan regiobeelden, regioplannen en aanneemsommen gaan vooraf: Vertrouwen, respect en integriteit over en weer van opdrachtgevers en zorgaanbieders, een gemeenschappelijk draagvlak voor het regioplan van bestuurders en professionals werkzaam bij zorgaanbieders en last but not least besef dat opdrachtgevers en zorgaanbieders elkaar hard nodig hebben.  

Thema 3. Schaarste in de Ouderenzorg: twaalf punten voor een coalitieakkoord voor de nieuwe regering 

  1. Wij starten op korte termijn de maatschappelijke dialoog over welke zorg nog collectief gefinancierd zal worden gegeven de schaarste, zowel personeel als financieel. 
  2. Het stelsel zoals we dat nu hebben ingericht is complex. Veel gebruikers hebben professionele hulp nodig om door de bomen het bos te zien. Tegelijkertijd moet ervoor worden gewaakt dat te veel tijd en energie gaat zitten in stelselwijzigingen terwijl de nood in de zorg nu al zo hoog is. Maar op lange termijn ontkomen we daar niet aan.  Wij definiëren daarom opnieuw wat zorg is en wat huisvesting en welzijn inhouden. En dat betekent niet dat alles wat we niet verstaan onder “zorg” niet meer geboden wordt, maar het wordt wel logischer geordend. Zo krijgen gemeenten alle steun bij hun verantwoordelijkheid voor het welzijn van hun burgers en moeten we tegelijkertijd voorkomen dat hiaten in de welzijns-ondersteuning leiden tot zorgvragen. Zo is het van groot belang dat huisartsen hun patiënten gemakkelijk – bij voorkeur in de eigen praktijk – door kunnen verwijzen naar het welzijnsloket, juist om die afwenteling op de zorg te voorkomen.  
  3. Bij een herinrichting lijkt het voor de hand te liggen om:
    • alle (para)medische en verpleegkundige handelingen weer onder de Zvw te brengen;
    • in te zetten op versterking van gemeenten in hun aandeel in het in stand houden van bestaanszekerheid van hun burgers (o.a. voorkoming van sociale isolatie, verkommering en eenzaamheid voor personen met een klein netwerk of laag inkomen);
      • Huisvestings- en servicekosten komen voor rekening van burgers, met zo nodig ondersteuning vanuit de Bijstandswet voor zij die dat niet kunnen opbrengen;
      • Overheveling van ouderenzorg uit de Wlz, waarbij de Wlz gereserveerd blijft voor die groepen die levenslang en levensbreed zijn aangewezen op zorg en ondersteuning.  In de tussentijd is het van wezenlijk belang dat een ieder die dat nodig heeft de weg weet te vinden naar het juiste loket. Onafhankelijke cliëntondersteuning wordt nog te weinig gevonden en casemanagers zijn nog niet overal beschikbaar. Dat gaan we verbeteren.
  4. Eigen betalingen in de zorg zoals eigen risico in de Zvw en eigen bijdragen in de Wlz en de Wmo gaan wij opnieuw beoordelen op beoogd doel. Er bestaan nu perverse prikkels. Bijvoorbeeld Iedereen die geen huishoudelijke hulp kan (laten) uitvoeren, kan een beroep doen op de Wmo ongeacht het inkomen van de WMO-aanvrager. Ook verschillen de eigen bijdragen in de diverse wettelijke domeinen en de effecten daarvan op de mogelijkheden van de individuele burger.  
  5. De verblijfsvraagstukken en de doorstroming op het gebied van wonen van ouderen met beperkingen en zorg vergen een integrale aanpak van de ministeries van VWS en dat van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening (en veldpartijen). En gemeenten en woningbouwcorporaties hebben hierbij ook een nadrukkelijke verantwoordelijkheid. Wij overwegen een bonussysteem voor die regio’s die hierop voorop lopen en voor hun burgers wezenlijke resultaten weten neer te zetten. 
  6. Het beroep op informele zorg zal drastisch groeien. Dit zal gestimuleerd moeten worden met bijvoorbeeld vouchers zoals in België het geval is, cursussen ter verhoging van de competentie van informele verzorgers en inzetten van PGB ter verlenging van hun volhoudtijd.   
  7. Wij hanteren de waarde van zorg voor de patiënt als uitgangspunt voor veranderingen in het Zorgverzekeringspakket. Wij wegen bijvoorbeeld de omvang van palliatieve zorg af tegen nieuwe geneesmiddelen die het leven slechts enkele maanden verlengen rekken. Ook dit gaat vindt plaatsvinden in een maatschappelijke dialoog met burgers en professionals.  
  8. Zorgkantoren en gemeenten sluiten meerjarige convenanten af over gezamenlijke planning en bekostiging van ouderenzorg op basis van Wmo en Wlz per regio 
  9. Wij gaan een percentage voor de kosten van ouderenzorg benoemen als deel van het bbp en als maximum macrobudget voor de komende vijf jaar. Wij baseren dat percentage op het gemiddelde van de afgelopen vijf jaar en de demografische en epidemiologische voorspellingen van het VTV (zie punt 12).  
  10. Digitalisering in de ouderenzorg vindt plaats ter verlichting van de werkdruk, ter versterking van de informele zorg en ter stimulering van telemonitoring en beeldschermzorg. Dit gaat gebeuren in combinatie met een stevige inzet op technologie als domotica. Want daarmee spelen mantelzorgers en zorgprofessionals tijd vrij, die zij dan kunnen inzetten op plekken waar menselijk face-to-face contact nodig is. 
  11. Wij verbeteren acute ouderenzorg door betere afstemming van activiteiten van ambulancezorg, huisartsenzorg en seh met alarmsystemen en telemonitoring in de ouderenzorg. 
  12. De VTV 2024 van het RIVM bevat niet alleen prognoses van de toenemende zorgvraag van ouderen maar ook doorrekeningen van diverse scenario’s om deze vraag op een andere manier te beantwoorden dan alleen met meer personeel.  

Met dank aan de drie sprekers tijdens het webinar op 18 januari 2024: Mark Spoek, Wink de Boer en Marcel de Krosse. Voor de preadviezen baseerde de redactie zich op artikelen over de thema’s, die gedurende de laatste zes maanden in de Nieuwbrief Zorg en Innovatie gepubliceerd zijn.

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, webinar, Marc Spoek, Wink de Boer, Marcel de Krosse, personeelsbeleid, financiering, langdurige zorg, aanneemsom, WLZ

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden