Door Robert Mouton en Guus Schrijvers hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Van wie is de gezondheidszorg eigenlijk? 

Dat de gezondheidszorg voor het volk is, is wel duidelijk. Maar degenen die enigszins zijn ingevoerd weten dat er duizenden partijen bestaan die zich allen de zorg toe-eigenen, er een stukje verantwoordelijkheid voor opeisen en zich daarmee vaak paternalistisch blijven gedragen: “we weten wel wat goed voor u is”. Dit in een tijd waarin iedereen geïnformeerd zelf, of tenminste in samenspraak, beslissingen wenst te nemen en de informatie, de gesprekspartners, en de belangenvertegenwoordigers met een paar drukken op de knop te bereiken zijn. Zowel burger, patiënt als medewerker zijn daarom niet alleen gesprekspartner: het is hun collectieve invloed op het beleid dat serieus genomen dient te worden. En gebeurt dat ook? 

Gouden bergen 

De afgelopen weken nam de redactie de verkiezingsprogramma’s door van de volgende politieke partijen: BBB, Bij1, BVNL, SGP, CDA, CU, D’66, Denk, FvD, GL-PvdA, Ja21, NSC, PvdD, PVV, SP, Volt en VVD. De bestudering leverde een vreemd mengsel op van waarschuwingen, feiten, voornemens, beloftes en voorbeelden in de zorgparagrafen.  

• Zo zijn er voornemens om de marktwerking af te schaffen zonder duiding wat er mee bedoeld wordt, waar je zou moeten beginnen, hoe je dit juridisch denkt in te kleden, wat het gaat kosten, hoeveel tijd er overheen gaat en welke urgente zaken erdoor worden ondergesneeuwd. Er wordt ook veel toegankelijkheid gepropageerd maar nergens wordt aangegeven hoe dit gepaard gaat met betaalbaarheid en/of investeringen.  
• Er wordt stilgestaan bij het bestaande en komende personeelstekort, maar men komt hooguit met een beperkt aantal suggesties, niet met een harde uitspraak dat dit tekort zonder zeer drastische en structurele maatregelen (al) een feit is, wat die maatregelen inhouden, hoe die berekend zijn en of het zoden aan de dijk zet.  
• Niemand ook die de opbrengsten van goedbedoelde bewegingen als de juiste zorg op de juiste plek, IZA, passende zorg, artsen in loondienst (etc.) in maat en getal kan of wil voorspellen: er liggen geen businesscases: noch in termen van opbrengsten, in termen van investeringen, in termen van personeelscapaciteit of in termen van gezondheid en welzijn. 

WRR, RVS en SCP 

Vele adviezen van evenzovele adviesinstanties zijn de afgelopen jaren in de vorm van rapporten en waarschuwingen verschenen. We noemen er drie.  

• De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR, 2021), ondersteund door tal van wetenschappers, geeft al vóór de vorige verkiezingen klip en klaar aan dat er drastische maatregelen (keuzes) plaats moeten vinden in verband met vergrijzing en ontgroening, de toenemende multimorbiditeit, het komende personeelstekort en de betaalbaarheid van de zorg.  
• De RVS doet in recente adviezen suggesties voor bewegingen die plaats moeten vinden: langer zorg thuis, meer inspraak van burgers en patiënten en meer mantelzorg en zelfmanagement en nadruk op digitale zorg. Scenarioanalyses en uitwerking van de suggesties, uitgedrukt in getal ontbreken echter.  
• En onlangs, op 6 november, bracht het SCP een op zich prima rapport uit dat waarschuwt dat de partijprogramma’s voor de komende verkiezingen weinig concrete maatregelen bevatten en dat de realiteitszin in verhouding tot de komende uitdagingen ver te zoeken is. 

En hoewel deze adviesorganen op hun eigen manier allemaal de juiste signalen voor het zorgbeleid afgeven, ook zij bevatten hooguit richtinggevende adviezen, geen concrete voorstellen, scenario’s of visies die pijn doen. Nee, dat is aan de politiek, zo zullen zij zeggen.  

De hete brei 

Al met wordt in het publieke debat op dit moment om de hete brei heen gedraaid: niemand lijkt zijn nek uit te durven steken, voorstellen te doen, scenario’s voor te leggen, een visie te verkondigen of anderszins leiderschapsgedrag te vertonen. Dit duikgedrag is verklaarbaar: een adviesorgaan bijt niet in de hand die hem brood geeft. En het is niet sjiek als adviesorganen elkaar gaan bekritiseren. En toch: past dit gedrag wel in een “nieuwe bestuurscultuur”? Of mogen we over een aantal jaren een parlementaire enquêtecommissie aan het werk zien rond de vraag waarom wachtlijsten onaanvaardbaar lang blijven en de kwaliteit van zorg abominabel is geworden? Waarom zijn politieke partijen, adviesorganen en ook brancheorganisaties niet concreter en willen zij geen slecht nieuws vertellen?  

De volksgezondheidsdoelen 

Internationale consensus bestaat over deze quintuple aim: de zorg dient 1. financieel en geografisch toegankelijk te zijn voor iedereen, 2. betaalbaar en 3. van hoge kwaliteit te zijn. Verder beoogt de overheid 4. sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen en 5. het werkplezier van zorgprofessionals te verhogen.   

Wij blijven hierop hameren maar zijn er ons natuurlijk van bewust dat in de praktijk sommige doelen wijken voor andere doelen. Toch is het van belang deze alle vijf continu in het vizier te hebben: structuurkwesties, uitvoeringskwesties en voorstellen daartoe zijn immers altijd in dit perspectief te plaatsen. 

Aannames en uitdagingen 

Beleidsontwikkeling kan niet zonder aannames. Als de bevolking bijvoorbeeld groeit en in leeftijdssamenstelling verandert door andere geboorte- en sterftecijfers, andere epidemiologische cijfers, migratie of anderszins dan verandert het beleid natuurlijk ook. RIVM, maar ook de adviesorganen houden dit bij. De grote lijnen – voorspellingen – zijn echter al jaren bekend en men kan zich niet verschuilen achter nog komende rapporten. Belangrijkste feiten bij ongewijzigd beleid: 

• Het personeelsgebrek is groot en wordt gigantisch: dadelijk (2040) moet 1 op de 4 werkenden in de zorg werkzaam zijn (bron WRR, p. 105, tabel 3.4). 
• De groei in kosten stijgt naar 18,7% van het BBP in 2040 (bron WRR, p.79, tabel 3.1) (zorgquote) 

Beide feiten vereisen beleidsaanpassingen: de personele en financiële middelen zullen er niet zijn. Een opmerking daarbij: in het verleden zijn ook dit soort waarschuwingen voor de toekomst gepresenteerd. We herinneren ons de komst van de budgettering in de jaren ’80 en de trechter van Dunning – een voorloper van de ‘passende zorg’. In die tijd was er echter geen vergrijzingsgolf, geen ontgroeningsgolf, geen personeelsgebrek en dus geen voorspelling van een daarbij behorend en alles bepalend zorgtekort. 

Niet voor niets pleitten wij in een vorig editorial ervoor om de grootste “constraint”, namelijk de beschikbaarheid van personeel, leidend te laten zijn in beleidsontwikkeling. Dat betekent dat iedere businesscase (of dit nu om een macro-, meso-, of micro-voornemen gaat) wordt voorzien van een paragraaf waaruit moet blijken dat dit voornemen tot minder personele inzet leidt. Dat is pas echte gepaste zorg. 

Praktische keuzes  

Voorbeelden van keuzes die nu te maken zijn door parlement, regering, adviesorganen en brancheorganisaties zijn de volgende: 

1. Erken de uitdagingen (zie hierboven), en schets de ontwikkelingen tot 2030 bij ongewijzigd beleid en koude sanering in termen van wachttijden, kwaliteitsverlies en minder toegang van de zorg.
2. Doe concrete voorstellen per zorgsector om de vijf volksgezondheidsdoelen op een eerlijke manier te borgen en een koude sanering en tweedeling te voorkomen.
3. Noem een aanvaardbaar percentage voor de zorgkosten als deel van het bbp en als maximum macrobudget voor de komende vijf jaar. Baseer dat percentage op het gemiddelde van de afgelopen vijf jaar.  
4. Stop met voorstellen die geen kans van slagen hebben (gedeeltelijk opheffen mededingingswet, twee verzekeraars die regionale regie op zich nemen). Dit soort gebakkelei vertraagt de reële beleidsontwikkeling. Onderken de juridische restricties (internationale wetgeving, privaatrechtelijke status en verantwoordelijkheid van individuele personen en rechtspersonen) bij elk voorstel. 
5. Of kies op basis van een goede analyse van de voor- en nadelen van zo’n transitie voor een Nationaal Zorgfonds: dan is overheidsregie geen vraagpunt meer. 
6. Hak (dan) voor de ZVW de knoop door wie regie mag voeren in de regio. Dit is een scherp stelselvraagstuk, waar koepels, ACM en Rijksoverheid (en evt. de rechter) het snel over eens moeten worden. 
7. Verhoog salarissen van verzorgenden en verpleegkundigen extra tot een niveau waarop deze liggen op vergelijkbaar niveau buiten de zorg. Pleeg landelijk overleg binnen de SER en maak basisafspraken over loonontwikkeling en waardering op grond van analyses en scenario’s. 
8. Beleid op instroom en behoud van personeel heeft topprioriteit: erken dat de huidige cultuur en structuur van zorgorganisaties voor de huidige generatie niet aansluit. Breid “Waardigheid en Trots” inhoudelijk uit en maak dit programma van VWS en veld van toepassing op alle zorgdomeinen. 
9. IZA, WOZO en GALA vormen een goede basis, maar bevatten nog geen complete kalender. Voeg die toe. 
10. Pas het IZA aan op het gebied van businesscases, de huidige voortgang, de kosten en sommige voornemens. IZA-voorstellen (samenwerking, passende zorg, juiste zorg op de juiste plek, concentratie (e.d.) worden nu deels uitgewerkt en bekostigd via een onnodig complex plannings- en subsidietraject dat door telkens verschillende zorgverzekeraars wordt beoordeeld.  
11. Pas het WOZO op grond van nieuwe data en uitwerking van burgers aan en vertel het eerlijke verhaal over de ouderenzorg in de komende jaren: hogere eigen bijdragen, langere wachttijden en minder tijd voor ouderen met beperkingen, dementie en/of multi-morbiditeit. 
12. Scherp het GALA aan tot een ambitieus “Alles is Gezondheid” voornemen: de grote ziekte en sterfteoorzaken dienen bij de kop te worden gevat. Neem hierbij het VNG rapport uit 2020 Health in all policies als uitgangspunt.  
13. De roep om goed domeinoverstijgend zorgbeleid mondt nu regelmatig uit in een roep om de scheidslijnen tussen de zorgwetten en ook met het sociaal domein op te heffen. De vragen achter deze roep zijn echter dermate complex en de eventuele bestuurswijzigingen dermate ingrijpend dat dit hoogstwaarschijnlijk meer problemen oproept dan dat het oplost. 
14. Ontwerp een nieuw voor oud-beleid voor geneesmiddelen: Pakketuitbreiding vindt alleen plaats als er tegelijk ruimte wordt gecreëerd door overbodige zorg te schrappen. Zowel de wetenschappelijke verenigingen als het ZINl zijn hier met goede burgerraadpleging aan zet. 
15. Hanteer de waarde van zorg voor de patiënt als uitgangspunt voor veranderingen in het Zorgverzekeringspakket. Weeg bijvoorbeeld palliatieve zorg af tegen nieuwe geneesmiddelen die het leven slechts enkele maanden rekken.  
16. Voer aanneemsommen in plaats van betaling per verrichting of per uur in (zie hier en hier). Loondienst van medisch specialisten is geen doel op zich (zie ook hier). 
17. Voer een maximum van 10 procent in voor administratieve lasten/ tijdsdruk per professional. Gebruik hierbij kunstmatige intelligentie voor het bijhouden van de status, het maken van management overzichten en het invullen van registratieformulieren. Maak registraties alleen met behulp van routinematig verzamelde gegevens. 
18. De Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning worden omgebogen tot vangnet en vormen geen volksverzekering respectievelijk algemeen geldende voorziening meer voor ouderen.  
19. Voer financiële prikkels in zoals afschaffen van BTW op vers fruit en hogere belasting op frisdrank. Dit remt binnen enkele jaren de groei van de zorgkosten af.  
20. Scheiden van wonen en zorg in de ouderenzorg: dit staat al enkele decennia op de agenda, maar het wordt niet opgepakt. Daar kan een reden voor zijn. Wees hier transparant over en ga het debat aan. 
21. De verblijfsvraagstukken en de doorstroming op het gebied van wonen en zorg vergen een integrale aanpak van de ministeries van VWS en die van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening (en veldpartijen). 
22. Het beroep op informele zorg zal drastisch groeien, dat is zo klaar als een klontje. Dit zal gestimuleerd moeten worden met bijvoorbeeld vouchers zoals in België het geval is. 

Kortom 

Dit soort teksten vind je nauwelijks terug in verkiezingsprogramma’s, adviezen en beleidsstukken van branche-organisaties. Logisch want je maakt je er bij burgers en patiënten niet bepaald populair mee. Wij noemen dit wegduiken door gezagsdragers. Kom op, collega’s (ook uw redactie is een gezagsdrager) houd uw rug recht, vertel hoe de te verwachten schaarste aan zorg op rechtvaardige wijze is te verdelen. 

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, duikgedrag, verkiezingsprogramma’s, zorgschaarste, WRR, RVS, SCP, gezagsdragers