Print Friendly, PDF & Email

Door Paul van der Velpen, auteur van de boeken Het Preventie Ultimatum en het binnenkort te verschijnen boek Meer gezonde jaren voor iedereen.  

Interview met Koos van der Velden, in 2010 grondlegger van samenwerking in de geboortezorg 

Betere samenwerking binnen de gezondheidszorg wordt vaak gezien als een middel om gebruik en kosten van de zorg te verminderen. Maar klopt deze aanname? Wat houdt “samenwerken” precies in? Leidt samenwerking tot betere gezondheidsuitkomsten? Is er geen risico dat de bureaucratie toeneemt? Misschien kunnen we zicht krijgen op antwoorden door naar een sector te kijken die al bijna vijftien jaar bezig is met het versterken van de samenwerking: de geboortezorg. Omdat destijds het aantal vroeggeboorten en kinderen met te laag geboortegewicht hoger was dan in vergelijkbare landen in Europa, werd de Stuurgroep zwangerschap en geboortezorg ingesteld. Kern van het advies: er moet beter worden samengewerkt binnen de geboortezorg-keten tussen verloskundigen, kraamzorg, kinderartsen, gynaecologen en andere beroepsgroepen. Mede om preventie beter mogelijk te maken. Voorzitter van die Stuurgroep was Koos van der Velden (emeritus-hoogleraar public health te Nijmegen). Paul van der Velpen sprak met hem over een recent onderzoek van het Rivm, waarin de resultaten zijn bekeken van vijf jaar experimenten met integrale bekostiging in de geboortezorg.  

Is de samenwerking in de geboortezorg afgelopen vijftien jaar verbeterd? 

Na het advies van de Stuurgroep is de samenwerking binnen de Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV) versterkt. Er is een federatie ontstaan om de samenwerking binnen en tussen VSV’s te onderzoeken en uit te bouwen. Het College Perinatale Zorg (CPZ) is opgericht, om multidisciplinaire richtlijnen te ontwikkelen en te implementeren en betere kwaliteit van zorg/ multidisciplinaire kwaliteitszorg op te starten. Zo is onder andere de integrale-geboortezorgstandaard ontwikkeld. Vanaf 2010 tot 2015 zijn de geboorte-uitkomsten aanzienlijk verbeterd. Ik denk dat dat komt door de verbeterde samenwerking.  

Was de financiering afgestemd op de gewenste samenwerking? 

Neen, bekostiging was toen nog niet echt een issue. Zoals in het overgrote deel van de reguliere zorg kregen alle zorgverleners in de geboortezorg apart betaald. De stuurgroep heeft bewust de discussie over financiering erbuiten gelaten en vooruitgeschoven.  

Hoe staat het met de integrale bekostiging van de geboortezorg? 

De bedoeling van integrale bekostiging van geboortezorg is het verbeteren van de kwaliteit van de geboortezorg door de samenwerking tussen verschillende zorgverleners te versterken. Het doel is niet om te bezuinigen. Vanaf 2017 maakte VWS het mogelijk om met integrale bekostiging te experimenteren. Zes regio’s hebben eraan meegedaan. In die regio’s zijn Integrale Geboortezorg Organisaties (IGO’s) opgezet. In de IGO’s is de zorg zo georganiseerd dat alle aangesloten zorgaanbieders, zoals verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg, meer met elkaar afstemmen en samenwerken. De IGO krijgt een bedrag voor het hele traject van de zwangerschap en geboorte en verdeelt het geld over de verschillende zorgverleners. Met integrale bekostiging dwing je de betrokken partijen om samen op te trekken want het hele idee is dat de verantwoordelijkheid voor de financiering bij de professionals (en hun organisaties) komt te liggen. Niet bij de verzekeraars. Integrale bekostiging: we geven u een pot geld, ga het maar organiseren. Dat was nieuw, want meestal worden partijen monodisciplinair gefinancierd, dan krijg je natuurlijk niet die samenwerking. Contractering op basis van monodisciplinaire bekostiging blijft daarnaast bestaan. Er bestaan nu twee bekostigingsmodellen voor de geboortezorg. Regio’s kiezen zelf welke zij gebruiken. 

Wat vind je van de uitkomsten van het onderzoek na vijf jaar integrale bekostiging? 

Ofschoon het niet het doel was, blijkt dat de kosten minder zijn gestegen en het zorggebruik op meerdere plekken is afgenomen door minder overdrachten tussen eerste en tweede lijn. Dit laatste was wel de bedoeling. Over gezondheidsuitkomsten van de IGO’s tezamen valt eigenlijk niets te zeggen. Het gaat onder andere om het aantal vroeggeboortes, kinderen met een laag geboortegewicht of vrouwen met een ernstige bloeding na de bevalling. De uitkomsten verschillen sterk per IGO. Zo zijn bij sommige IGO’s minder kinderen geboren met een laag geboortegewicht en bij anderen juist meer.  

Waarom denk je dat de gezondheidsuitkomsten niet sterk zijn verbeterd? 

De verschillen in effecten tussen de IGO’s komen onder andere doordat IGO’s zelf kiezen welke interventies en veranderingen ze invoeren om de zorg te verbeteren. Dit maakt het moeilijk om het effect van integrale bekostiging op verschillende gezondheidseffecten van alle IGO’s samen te meten. Daarnaast geven de IGO’ s zelf aan dat zij niet goed weten welke interventies effectief zijn. Daarom adviseert het RIVM de IGO’s te helpen de lokale gezondheidsproblemen beter in beeld te krijgen en hen beter te informeren welke effectieve interventies daarvoor bestaan. 

Er zijn toch regio-beelden gemaakt met data over de gezondheidssituatie, en GGD’en hebben toch veel data? 

De regio-beelden zijn pas vorig jaar goed van de grond gekomen. Blijkbaar zijn de IGO’s daar nog niet goed op aangesloten. Je moet de populatie goed kennen om goede interventies in te zetten. 

Is er een IGO waar ook de gezondheidsuitkomsten zijn verbeterd? 

Op basis van een recent gepubliceerd onderzoek concluderen onderzoekers uit de Regio Breda dat de integrale geboortezorg daar wel heeft geleid tot betere gezondheidsuitkomsten: minder vroeggeboorten en/of minder kinderen met te laag geboortegewicht. Volgens mij hebben het onderzoek van het Rivm en het onderzoek in Breda elkaar net gemist, want het is niet opgenomen in de bronnenlijst van het Rivm-onderzoek. 

Waarom is het in regio Breda beter gelukt dan bij de andere? 

Ik denk dat dat komt omdat ze al langer goed en respectvol samenwerkten voordat ze kozen om mee te doen aan de integrale bekostiging. Wat ook een rol speelt is dat ze hebben besloten om binnen één gemeenschappelijk dossier te werken.  

Een goed informatiesysteem is volgens jou sleutel tot succes? 

De crux voor integraal werken zit hem in informatievoorziening. Allereerst het delen van informatie binnen één dossier. Het dossier moet ook compleet zijn. Er moeten gegevens in staan over client-ervaringen. Die ontbreken vaak, maar zijn cruciaal voor professionals om te leren en te verbeteren. Data van alle disciplines zijn relevant, maar in Perined wordt, met uitzondering van de academische ziekenhuizen, lang niet door alle perifere kinderartsen geregistreerd. Ook gegevens van de kraamzorg worden vaak gemist omdat softwareleveranciers niet meewerken. De info van de kraamzorg is heel belangrijk, zeker data van groepen in kwetsbare situaties. Is het bereik te laag onder bijvoorbeeld mensen met een migratieachtergrond? Dan kan daar actie op worden ondernomen. Er ligt een taak voor VWS om de informatievoorziening in de geboortezorg te verbeteren. 

Is er nog een andere volgende stap? 

Het Rivm heeft gemonitord, aan de buitenkant gekeken, maar niet naar de werkzame mechanismen intern. We moeten de diepte in. Waarom lukt het in regio Breda wél om de zorguitkomsten te verbeteren? Wat zijn daar de werkzame mechanismen? Dat haal je niet uit dit rapport. Waar ze allemaal over klagen, IGO en niet-IGO, is: wij moeten meer info hebben over effectieve interventies, er is geen database met effectieve interventies. 

Wat moet ik me bij integrale bekostiging voorstellen?  

Dat is me niet duidelijk in het rapport. Dat mogen IGO’s zelf inrichten. Ze krijgen één pot geld, mogen zelf bepalen waar ze geld insteken. Bedoeling is dat in elk geval de prikkel tot volumevergroting eruit gaat. En ook dat geeft plussen en minnen, want misschien krijg je wel onderzorg, dat je te weinig zorg biedt, misschien maak je de verkeerde keuzes: wat we niet leuk vinden doen we niet, ook al is het nodig, dat is aardig beschreven. Met ons huidige systeem zit die perverse prikkel erin om volume te vergroten. Dat haal je met een integraal tarief eruit.  

Had jij destijds verwacht dat de integrale bekostiging na vijf jaar verder zou zijn? 

In 2018 is gestart met die experimenten integrale bekostiging. Ik kijk er niet vanop dat er nog geen betere zorguitkomsten zijn. Het rapport komt nog wat te vroeg. Dat zie ik ook in allerlei promotie onderzoeken die ik begeleid: gezondheidseffecten zie je pas op langere termijn. Ik denk dat VWS en zorgverzekeraars er geld in hebben gestopt vanuit het idee: dit is de weg van de gehele zorg. Het hele integrale zorgdenken komt vooral voort uit de geboortezorg. Met alle fouten die gemaakt zijn. Nu praat iedereen erover. 

Welke lessen voor bredere beweging, hoe kun je die bureaucratie voorkomen 

Je moet het zien als faciliteren van een beweging. Ik ben wel voor het opbouwen van een structuur, maar als je het helemaal dichttimmert, loop je het risico op veel bureaucratie. 

Voor je meer gaat structureren moet je wel meer resultaten hebben dan nu in rapport staan. Je ziet in Breda dat het echt werkt, als je de goede randvoorwaarden realiseert.  

Was preventie meegenomen? 

Preventie is bij de start van de implementatie van het Stuurgroep advies erbuiten gelaten. Het CPZ heeft in 2018 een apart rapport over preventie uitgebracht. Preventie is een taak die vooral buiten de curatieve zorg ligt. Bijvoorbeeld bij de jeugdgezondheidszorg en alle andere actoren binnen het programma Kansrijke Start. Het zal nog een hele klus zijn om een financierings-systematiek te ontwikkelen die niet alleen integraal is, maar ook domeinoverstijgend: dat de samenwerking faciliteert tussen hulpverleners in het sociaal domein, gefinancierd door gemeenten, en zorgverleners in het zorgdomein, gefinancierd door zorgverzekeraars. Toch is dat nodig, want burgers zouden geen last moeten hebben van die schotten tussen de domeinen.  

Zoektermen voor internet

Geboortezorg, Paul van der Velpen, Koos van der Velden, integrale bekostiging, informatiesysteem, IGO’s, eerste lijn, ziekenhuizen, preventie, samenwerking, integraal werken