Print Friendly, PDF & Email

Door Pieter Vos.

Innovatie inmiddels pure noodzaak

Ingrijpende innovatie van aard, vorm en organisatie van zorgaanbod is door zorgveld, overheid en politiek benoemd als richtsnoer voor ieders handelen. Het is niet meer een mogelijkheid, maar pure noodzaak. Innovatie moet ‘passende zorg’ opleveren, de titel voor toekomstig zorgaanbod. En duurzame samenwerking van zorgaanbieders blijkt steeds vaker onmisbaar voor innovatie, lees voor passende zorg. Dit is in feite de kern van het Integraal Zorgakkoord en van het oudere programma Juiste Zorg Op Juiste Plek (IZA resp. JZOJP).

Wij moeten ons realiseren dat deze misschien niet erg schokkende observatie wel degelijk een schokeffect kan hebben, om drie redenen. Samenwerking en innovatie zijn inmiddels een twee-eenheid gaan vormen. Samenwerking zou van de twee wel eens de grootste schok teweeg kunnen brengen. Die is steeds vaker blijvend en dat betekent dat de grenzen van onze zorginstellingen ter discussie staan. Sterker, het is zeer de vraag of de traditionele instelling straks nog bestaat. Maar door samenwerking is ook de houdbaarheid van het in 2006 opgetuigde zorgstelsel in het geding. Dat stelsel bestaat immers bij de gratie van zelfstandig opererende, traditionele zorginstellingen, die zich van elkaar willen onderscheiden. De derde reden voor een mogelijk schokeffect is het tijdsperspectief. Het IZA is van start gegaan, er zijn piketpaaltjes geslagen en deadlines opgelegd. Ook als er vertraging optreedt in de uitvoering, is het denkbaar dat nog in het lopend decennium samenwerking passende zorg oplevert, met andere woorden een wezenlijk andere aard, vorm en organisatie van zorgaanbod. Zo tastbaar is het.

Preadvies ‘Samenwerking in een complex zorgveld’

Vorig jaar verscheen het preadvies ‘Samenwerking in een complex zorgveld’ van de Vereniging voor Gezondheidsrecht. Het bestaat uit drie studies over de juridische implicaties van samenwerking door zorgaanbieders 1. De auteurs concentreren zich op de samenwerking van zorgaanbieders, met andere woorden zorginstellingen, niet op de samenwerking van zorgprofessionals. Zij beperken zich tot de zorgaanbieders werkzaam in het domein van de Zorgverzekeringswet. Het Preadvies behandelt dus niet het ‘grensoverschrijdend’ samenwerken van zorgaanbieders in verschillende wettelijke systemen (zie daarvoor bijvoorbeeld RV&S, 2022). De besproken samenwerkingsverbanden hebben een duurzaam, lees meerjarig en formeel, karakter.

Wat de auteurs, naar mijn mening, doen is de houdbaarheid van samenwerking van zorgaanbieders op twee manieren toetsen. Soms staat de vraag centraal ‘In hoeverre staat de wet samenwerking toe (en kan de wet die samenwerking bevorderen)?’. Het gaat dan concreet om de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en om de Mededingingswet (Mw). En soms is de vraag ‘Kan door samenwerking aan de doelstelling van de wet worden voldaan?’. Dan gaat het in hoofdzaak om de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz).

In het preadvies passeert een aantal juridische implicaties van samenwerking de revue. Ik concentreer mij in deze bespreking van het preadvies op:

  • Mededinging (de eerste vraag)
  • Rechtsbescherming patiënt (de tweede vraag)
  • Medezeggenschap cliënt (de tweede vraag)
  • Governance (bestuur en toezicht; de tweede vraag).
  • Bekostiging en zorgcontractering (de eerste vraag)

In dit eerste van twee aan het Preadvies gewijde artikelen bespreek ik de eerste vier onderwerpen, met in het achterhoofd mijn inleidende observaties. Omdat in het preadvies de relatie tussen samenwerking en bekostiging de meeste juridische implicaties blijkt te hebben, kom ik daarop terug in een apart artikel in een volgende Nieuwsbrief.

In dat tweede artikel zal ik enkele conclusies verbinden over de betekenis van het Preadvies voor regionale samenwerking (en dus het IZA) en voor de houdbaarheid van het zorgstelsel.

Mededinging en samenwerking

Dit onderwerp komt in het preadvies aan bod in de studie van Crijns et al..

Biedt het mededingingsrecht zorgaanbieders voldoende ruimte om duurzame samenwerkingsverbanden aan te gaan? Ik ben, om verschillende redenen, geneigd deze vraag voorzichtig positief te beantwoorden. In 2019 publiceerde de ACM de ‘Beleidsregel JZOJP die het, onder voorwaarden, zorgaanbieders mogelijk maakt met anderen samenwerking aan te gaan. Beslissend voor het ACM was dat JZOJP en later ‘passende zorg’ als samenwerkingsdoel het belang van de patiënt dienen. Intussen heeft dit een ontwikkeling in gang gezet die niet meer te stoppen lijkt. De met JZOJP nauw verbonden ‘regiobeelden’ (plannen en afspraken van zorgaanbieders per zorgkantoorregio) nemen een grote vlucht als grondslag voor zorgtransformaties en als essentiële onderdelen van het IZA. Voor het einde van 2023 moet het land zijn bedekt met bindende regioplannen en -afspraken. Het IZA ondersteunt dit met het recente ‘Beoordelingskader impactvolle transformaties’ (2023). Het lijkt er dus op dat samenwerking het heeft gewonnen van mededinging en dat dit een onomkeerbaar proces is.

Toch zijn nog niet alle vragen rond dit onderwerp beantwoord. Zo schaart de ACM samenwerkingsverbanden die als doel hebben de kwaliteit van zorg te verbeteren, bijvoorbeeld door het gezamenlijk optuigen van zorgpaden op basis van een verplichtend zorgprotocol, onder de reikwijdte van het kartelverbod. Hier ziet de ACM afstemming dus als concurrentieparameter. Dit is ongewenst, maar waarschijnlijk oplosbaar door passende zorg als doel van het zorgprotocol te benoemen en het zo rechtstreeks te verbinden met het patiëntbelang.

Rechtsbescherming patiënt en samenwerking

De WGBO en de Wkkgz lijken de rechtsbescherming van patiënten in samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders voldoende te kunnen borgen, zo stellen Crijns et al. in het preadvies. Ik ga er hier van uit dat de auteurs van mening zijn dat een samenwerkingsverband tot doel moet hebben het leveren van JZOJP en passende zorg. Als dat het geval is, kan men moeilijk bezwaar hebben tegen het samenwerken van zorgaanbieders, zelfs als dat de keuzemogelijkheden van patiënten zou beperken.

Naast enkele in mijn ogen wat kleinere en oplosbare vraagstukken (zoals de omschrijving van het begrip ‘zorgaanbieder’ in de wet), is er nog wel een bedreiging voor de rechtsbescherming van de patiënt. Dat is een adequate uitwisseling van gegevens binnen een samenwerkingsverband. Absoluut noodzakelijk voor passende zorg als doel van samenwerking, maar problematisch voor de WGBO. Hier staat het doel van de wet haaks op het patiëntbelang. Dit moet veranderen.

Medezeggenschap cliënt en samenwerking

Crijns et al. stellen vast dat de Wmcz 2018 de positie van de cliëntenraad bij het aangaan en het vormgeven van duurzame samenwerking van zorgaanbieders voldoende borgt. In feite heeft de cliëntenraad in die situatie een sterkere positie dan OR en Raad van Toezicht. Maar in de besluitvorming binnen een samenwerkingsverband heeft de cliëntenraad echter een zwakke positie, althans als het samenwerkingsverband niet kwalificeert als instelling in de zin van de Wkkgz. Is dat wel het geval, dan zal het samenwerkingsverband een cliëntenraad moeten instellen en is de medezeggenschap geborgd. Maar meestal is een samenwerkingsverband (nog) geen formele zorginstelling. En dan hebben de cliëntenraden van de in de samenwerking participerende zorgaanbieders onvoldoende greep op de besluitvorming binnen de samenwerking. De doelstelling van de Wmcz 2018 kan dan niet worden gerealiseerd. De wet zal op dit punt moeten worden aangepast, bijvoorbeeld naar analogie van de centrale en de locale cliëntenraad.

Governance en samenwerking

Op het terrein van de governance van samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders, dus als het gaat om goed bestuur en toezicht, is er, volgens Crijns et al. een probleem en een kans 2.

Het probleem is het intern toezicht, in stichtingen de taak van de Raad van Toezicht. Het intern toezicht dicht men de laatste jaren een steeds grotere rol toe als waarborg voor goed bestuur en daarmee, zo is de redenering, voor goede zorg (zie bijvoorbeeld www.nvtz.nl). In die redenering brengt het intern toezicht de buitenwereld en het algemeen belang naar binnen en dat is een voorwaarde voor passende zorg. Kremer spreekt in dit verband over ‘passend toezicht op passende zorg’ 3. En net als bij de medezeggenschap (zie hierboven), is het intern toezicht niet geborgd als het samenwerkingsverband niet kwalificeert als instelling in de zin van de Wkkgz. Dit is een belangrijke tekortkoming die in het kader van het IZA snel moet worden weggenomen.

De kans om de governance van samenwerkingsverbanden te verbeteren, ligt in de keuze van de rechtsvorm. JZOJP, IZA, ACM en NZa benadrukken het belang van een brede maatschappelijke grondslag van samenwerking. Patiënten, burgers, zorginkopers moeten zeggenschap hebben in de besluitvorming. Het Preadvies laat zien dat de coöperatieve vereniging de rechtsvorm is die hier het best bij past. Deze heeft leden en die hebben ruime mogelijkheid de besluitvorming in het samenwerkingsverband te beïnvloeden. Toch kiest men in de praktijk van de samenwerking nogal eens voor de stichting, terwijl deze rechtsvorm veel minder waarborgen biedt voor een breed maatschappelijk draagvlak van de samenwerking. Ook dit zou een agendapunt voor het IZA moeten zijn. Uitgangspunt: passende zorg vereist passend bestuur en toezicht en dat betekent zeggenschap voor alle belanghebbenden, ook voor de inwoners van het samenwerkingsgebied (zie verder dejuistezorgopdejuisteplek.nl: Inwoner- en patiëntparticipatie).

Over de auteur: Pieter Vos is voormalig algemeen secretaris RVZ (nu RV&S); toezichthouder en adviseur


1 Crijns, M.R.D. et al., Juridische vormgeving samenwerkingsverbanden; Wijne, R.P., Het binnenste-buitenziekenhuis; Koelewijn, W.I. en B.A. van Schelven, Samenwerking en bekostiging van de zorg. Ik beperk mij in dit artikel tot de eerste en de derde studie.

2 De auteurs hebben ‘goed bestuur en toezicht’ getoetst aan de Wtza, het Kader Goed bestuur van Igj en NZa, de GovernanceCodeZorg 2022 en enkele andere wetten

3 Kremer, J., Het wordt pas simpel als je ziet dat het complex is. Goed Bestuur & Toezicht 3 2022, 17-21