Door Robert Mouton.

Afperking van ongezondheid

Min of meer vanzelfsprekend is de gedachte dat ziekte bestreden moet worden opdat gezondheid optreedt. De tegenhanger van ziekte wordt daarom als gezondheid gezien ¹. Maar het omgekeerde is minder juist: de tegenhanger van gezondheid kán ziekte zijn, maar dat is slechts gedeeltelijk waar. De tegenhanger van gezondheid is ongezondheid.

Nu is de gedachte dat ongezondheid bestreden moet worden opdat gezondheid optreedt ook een goede gedachte. Maar dit vraagt wèl om een afperking: waar leg je de grens? Als er bewijs ligt dat het ongezonde tot ziekte leidt? Als dit bewijs moet worden omgezet in maatregelen? En/of als die maatregelen geënt moeten zijn in wetgeving? En wie is überhaupt waarvoor verantwoordelijk? Het individu of het collectief? Vragen die opdoemen en voer zijn voor debat. Hier concentreren we ons vooraleerst op de vraag van afperking.

Afperking en verzekering

Moet je kunnen sturen en zo ja, kun je een afperking maken van ongezondheid? M.a.w. welke ongezondheid en welke niet zijn onderwerp van overweging en beleid? Zijn er factoren die rond ongezondheid een rol spelen die moeilijk tot afperkingen leiden? Het is immers een gegeven dat het leven per definitie ongezond is, gelet op milieuomstandigheden, voedsel- en drankinnames, sociale en stressfactoren, genetische factoren, de mate waarin je beweegt en het feit dat iedereen nou eenmaal ouder wordt. De moderne mens heeft daar in vrijwel alle gevallen mee te maken. Daar kun je je als gemeenschap allemaal op richten met maatregelen, maar kan dat ook met de focus op het individu als verzekerde? Sommigen onder ons vinden van wel, de vraag daarachter is natuurlijk hoe we daar uit het oogpunt van verzekeringen – solidaire arrangementen – mee omgaan.

Ongezondheid is een open begrip en niet af te perken

Een uitstapje naar een andere vraag in dit verband is of je überhaupt nog dood kan gaan aan iets gezonds of is een diagnose (een DSM-duiding van een ziekte/ aandoening) een vereiste? Deze en de bovenstaande vragen, hoe bizar ook, illustreren hoe wij gevangen zitten in het denken in termen van de tegenstelling ziek – gezond. Het leven zelf en het begrippenkader dat we hanteren als we het over ongezondheid hebben, vereisen voor een operationalisering richting een individu of een groep dat we inderdaad aan afperking doen, willen we iets zinvols in een oordeel of in termen van beleid proberen vast te stellen, althans als we niet in de valkuil willen trappen dat we het hele leven, de hele wereld en alle dynamiek daarbinnen niet als ongezond willen typeren. Een dergelijke afperking zijn wij nog niet in een poging tegengekomen, veeleer wordt met oneliners beweerd dat in “het” sociaal domein oorzaken van ongezondheid kunnen worden geïdentificeerd, dat ziekten kunnen worden voorkomen door ongezond gedrag of dat in hele algemene termen zaken geduid worden met “armoede”, “eenzaamheid” of in bedekte termen “onaangepast gedrag”. Maar met zo’n duiding heb je nog niks te pakken, laat staan aan afperking gedaan. Is dit de vinger op de zere plek? Aan de ene kant wel, want in ons jargon is bijvoorbeeld het bestrijden van omgevingsfactoren, bijvoorbeeld van armoede of schuldenproblematiek, geen bestrijding van ongezondheid, laat staan van ziekte. Aan de andere kant wordt daarmee de werkelijkheid van de ellende van armoede en schuldenproblematiek genegeerd. Dat wordt echter niet opgelost door vanuit het begrip ongezondheid of ziekte en de tegenhanger ervan te beredeneren dat er premiegeld ingezet moet worden voor armoedebestrijding. Daar zal een ander handvat voor moeten worden gevonden. Want nogmaals: de inperking ontbreekt van het ongezonde: het ongezonde is een open begrip.

Solidariteit nodig voor het ongezonde?

Hoe kan verlangd worden dat individu a bijdraagt aan het bestrijden of voorkomen van de ongezondheid van individu b? Daar is eveneens afperking voor nodig. Tot op heden is die grens in het Nederlandse beleid behoorlijk strak tussen de zorgwetten enerzijds en de wet publieke gezondheid en het sociaal domein anderzijds getrokken, maar er zit ook wel een kloof tussen: bepaalde preventie van ongezondheid is nu nergens aan de orde en veel wordt overgelaten aan de (goed opgeleide en betalende) individu. Daarbij komt dat de scheidslijn tussen preventie en preventieve behandeling vaag is en ondanks jargon en definities misschien ook niet minder vaag te maken is.

Een foute reflex: overheveling van budgetten

Nu doemt steeds vaker de stellingname op dat er overheveling van budgetten van de zorgwetten, met name de ZVW, naar het sociale domein plaats moet vinden, met als argument dat de oorzaak van ziekten (lees ongezondheid) buiten de zorg en in het sociaal domein moet worden gevonden (leefstijl, verminderen SEGV, sommige preventie) en dat behandelen van ziekte slechts een druppel op de gloeiende plaat is als het om gezondheidsbevordering zou gaan. Dus anders gezegd, omdat ongezondheid maar deels bestreden wordt in de zorg waarvoor de kosten verzekerd zijn, moet er premiegeld dat geïnd is voor de zorg en bedoeld is voor de zorg, uit het budget van de zorg worden onttrokken zodat in een ander (reeds deels gefinancierd) domein ongezondheid bestreden kan worden en de zorg vervolgens minder kan of hoeft te behandelen. Sommigen noemen dat het verplaatsen van beleid van de achterkant naar de voorkant. En met die woorden krijgen ze nog volgelingen ook, want het klinkt zo plausibel. Maar dat is het dus niet als je goed leest: er verdwijnt budget van een wel omschreven polis met als ongefundeerde aanname dat het verdwenen budget elders voorkomt dat het beroep op de polis in termen van ziektebestrijding navenant minder of zelfs veel minder zal worden.

Anders gezegd, niet alleen de domeinen zijn gescheiden, de effecten van de maatregelen in die domeinen zijn gescheiden: als er op één thema preventiemaatregelen (tegen het ongezonde) worden gefinancierd in het ene domein wil dat niet impliceren dat er op het andere domein (waarin ziekten behandeld worden) ook op de korte of op de lange termijn daadwerkelijk minder ziekte ontstaat. Op de korte termijn niet omdat het meestal wel even duurt voordat überhaupt sprake kan zijn van een effect en op de lange termijn niet omdat, zoals al hierboven aangegeven, het leven zo ongezond is, dat in dat andere domein andere ziekten de plaats zullen innemen: misschien wel later, maar zeker dan ook gecompliceerder: hoe ouder je wordt hoe hoger de multimorbiditeit en de zorgintensiteit. Met andere woorden: een budgetoverheveling is om twee redenen niet opportuun: het dringt weliswaar eendimensionaal mogelijk ongezond gedrag terug, maar het lost aan de totale frequentie van ziekten niet zo snel wat op en aan de kostenkant niks op. Daarenboven is het wel mogelijk om ziekte- en zorgkosten te verzekeren omdat kosten, incidentie-, prevalentie- en mortaliteitsscijfers bekend zijn en de ziektes en zorgpaden min of meer goed omschreven zijn. Bij preventie is dat wat ingewikkelder en is het niet voor niets voor het grootste deel in het publieke domein georganiseerd en niet in een verzekering gegoten.

Beschouwing

Met het bovenstaande is geprobeerd aan te geven dat degenen die een budgetoverheveling bepleiten goochelen met begrippen, rechten en plichten veronachtzamen, geen afperking van hun bedoelingen en maatregelen geven en de vraag van wie verantwoordelijk is voor ongezondheid uit de weg gaan. Ook wordt wel eens beweerd dat de bemoeienis van derden in het licht van (wettelijk vastgestelde) gezondheidsdoelen gerechtvaardigd zou zijn en dat de betutteling die daarmee gepaard gaat maar een overdreven argument is. Sommige partijen uit de wetenschap en de verzekeringswereld, de laatste n.b. verantwoordelijk voor de uitvoering van het verzekeringsbeleid, gaan zelfs zover dat ze het percentage van 2% voor de overheveling van het budget noemen. Ook in sommige verkiezingsprogramma’s lezen we dit terug. We praten hier al gauw over miljarden. Ook het ZINI heeft hier al voor gewaarschuwd en al degenen die gecontracteerd worden in de zorg zullen een korting dan ook met inhoudelijke argumenten bestrijden.

Conclusie: geen budgetoverheveling van ZVW naar andere domeinen

Dan nu de hamvraag die volgt uit het bovenstaande: moeten inspanningen in het sociaal domein en op het gebied van preventie dan maar op zijn beloop worden gelaten? Nee, natuurlijk niet. Artikel 22 van de grondwet is heel duidelijk. De overheid heeft hier een plicht. Om de kwestie geheel van de andere kant te benaderen zouden we niet moeten overwegen om budgetten van de ZVW over te hevelen naar daarbuiten, maar moeten bezien wat we van daarbuiten zouden over moeten hevelen naar de ZVW. En dan zijn er op het gebied van preventie specifieke ziektes, en zelfs op het gebied van medische behandelingen nog wel stappen te zetten, denk aan vaccinaties, screening, tandheelkundige controles (en behandeling), stoppen-met-rokencursussen en medicatie tegen hoge bloeddruk (ook als deze nog niet tot ziekte heeft geleid (=CVRM-beleid)).

¹ Zie ook de definities van de WHO (Gezondheid is een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden) en van positieve gezondheid (Gezondheid is het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven). Prima, maar beide definities zijn zo ruim, de tweede nog meer dan de eerste, dat het een argument biedt dat gezondheidszorg zich ongeveer met alles in het leven mag bemoeien en dat ook ruimschoots doet, met allerlei gevolgen van dien; dit artikel gaat daar niet over.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, beleidsontwikkeling, gezondheid, ziekte, ongezondheid, budgetoverheveling, ZVW, sociaal domein, preventie