Culturele diversiteit in de zorg sinds de jaren zeventig: een terugblik en een vooruitblik

Door Fuusje de Graaff, medisch antropoloog.

‘Wil jij een verhaal met feiten en reflectie schrijven voor het lustrumnummer over cultureel sensitief werken? Dat kan gebaseerd zijn op onder meer je eigen loopbaan’, was de vraag. Ziehier een bescheiden antwoord. Eigenlijk is er zoveel gebeurd, dat zo’n verhaal altijd onvolledig is. Maar, bij een terugblik op 25 jaar Zorg en Innovatie mag aandacht voor de culturele diversiteit in de zorg niet ontbreken. 

1970-1985: zorg voor buitenlanders komt goed van de grond 

In mijn eerste baan als landelijk beleidsmedewerker bij het Nederlands Centrum Buitenlanders was ik (half time!) verantwoordelijk voor het welzijn van de buitenlandse jeugd. Er waren talloze pijnpunten, zoals de zorg voor zuigelingen & peuters, het tweetalig onderwijs, de opvang van (weglopende) jongeren, het verkrijgen van erkende verblijfstitels en het voorkomen van huisvesting in onhygiënische pensions. In samenwerking met de (eveneens half time) beleidsmedewerker voor buitenlandse vrouwen trainden we Nederlandse vrijwilligers, Turkse en Marokkaanse ‘gezinsverzorgers’ (werkzaam voor de Stichtingen Buitenlandse Werknemers), vroedvrouwen, wijkverpleegkundigen, huisartsen, welzijnswerkers, leerkrachten, sociaal advocaten en politiemensen. Op basis van hun ervaringen en oplossingen schreven we handleidingen en beleidsdocumenten en adviseerden we het Ministerie van CRM. In die eerste jaren kwamen er veel initiatieven goed van de grond. Zo staat in een van onze eerste publicaties:  

“Specifieke deskundigheid is zeker nodig om de buitenlandse bevolkingsgroep optimaal te kunnen helpen. Een en ander komt op gang: 

• De vijf regionale tolkencentra met hun, voor de gezondheidszorg opgeleide tolken, voorzien in een grote behoefte, 
• Het ‘voorlichtingsbureau gezondheidszorg buitenlanders’ brengt goed materiaal in omloop, 
• In de verpleegkundige en medische opleidingen wordt meer aandacht gegeven aan waarden, gewoonten en gedachten van buitenlandse patiënten 
• Taallessen behandelen situaties van gezondheid en ziekte 
• Kruisverenigingen houden speciale spreekuren voor moeders en babies, geven daar voorlichting, 
• De averroësstichting in Amsterdam kan in bepaalde gevallen psychologische begeleiding geven. 

Behalve deze ‘technische voorzieningen vraagt de buitenlandse vrouw ook warmte en begrip en dit kan al bij burenhulp beginnen” (Wiene Alma¹⁾, 1979) 

Zorg voor buitenlanders per doelgroep en beroepsgroep… 

In de jaren 60 -70 lag het initiatief bij het ‘categoraal welzijnswerk’: de zorg voor ‘buitenlanders’ werd georganiseerd per doelgroep: Indische Nederlanders, Molukkers, Surinamers, Antillianen, gastarbeiders (Italianen, Grieken, Spanjaarden, Turken en Marokkanen) en vluchtelingen: Elke groep had zijn eigen regionale ‘Stichting’ met hulpverleners van buitenlandse en van Nederlandse afkomst. De kennisoverdracht naar de reguliere zorgorganisaties bleef beperkt. Ook al omdat de handschoen steeds door een andere beroepsgroep werd opgepakt. Zo kregen ‘gastarbeiders’ in de zeventiger jaren vooral aandacht van bedrijfsartsen en infectieziekten bestrijders; pas toen hun vrouwen en kinderen arriveerden, gingen consultatiebureauartsen, huisartsen en de ggz voor deze nieuwkomers aan de slag. In 1975, bij de onafhankelijkheid van Suriname, werd opeens de zorg voor Creolen en Hindoestanen een issue. Pas na 1990 was er ook aandacht voor migranten in de gehandicaptenzorg, thuiszorg en ziekenhuizen en na 2000 werd het onderwerp geagendeerd in de ouderenzorg en palliatieve zorg.  

…cultuurspecifieke zorg ook al bestond dat woord nog niet 

Eigenlijk was er – op bescheiden schaal – al vroeg sprake van een cultuurspecifiek zorgaanbod op organisatieniveau. Tussen 1956 en 1980 waren er bijvoorbeeld vijf verzorgingshuizen voor Indische Nederlanders en Molukkers. De opvang per doelgroep paste in het toenmalige verzuilde Nederland. Na 1980 was er echter in de zorg sprake van ontzuiling; het beleid was gericht op een herinrichting van het zorgstelsel in ‘moderne’ algemene voorzieningen en andersdenkenden hadden zich maar aan te passen aan de ‘gewone Nederlanders’. Het ontwikkelen van een cultuurspecifiek zorgaanbod voor de Turkse en Marokkaanse moslims was daardoor toen geen optie.  

1985-2000: van zorg voor buitenlanders naar interculturele zorg 

Langzamerhand kwam de samenwerking tussen de categorale en reguliere zorgorganisaties en de diverse beroepsgroepen meer op gang en ontwikkelden zorgprofessionals de benodigde deskundigheid. Frank Oomkens²⁾ is een van de grondleggers van trainingen op dit vlak: Hij stelde in 1987:   

‘Het is mijn overtuiging dat we een interculturele samenleving moeten worden, waarin ideeën, gebruiken en lichaamskenmerken vermengd zijn: een kleurrijke, vindingrijke en cultuurrijke eenheid. Willen we een uitzichtloze onderklasse? Getto’s? Zwarte scholen? Willen we racisme, dat ook hier op de loer ligt? Dan mogen we wel opschieten…’  

Vanuit die overtuiging bundelde hij bestaande en zelf ontwikkelde trainingselementen om  

• De verbale en non-verbale communicatie van professionals met anderstaligen te verbeteren 
• Culturele verschillen in het geven van feedback te leren kennen 
• Conflicten tussen etnische groepen te leren hanteren 
• Besef te ontwikkelen van eigen waarden en normen en die van ‘anderen’ 
• Te reflecteren en te evalueren.  

Interculturele competenties oefenen 

Later zijn er meer beroepsgroep gerichte trainingen ontwikkeld. Zo verwerkten Conny Seeleman et al.³⁾ casuïstiek van medici om hen de benodigde interculturele competenties concreet te laten oefenen. Volgens hen moeten zorgverleners kennis hebben van:  

• De epidemiologie en manifestatie van ziekten bij verschillende etnische groepen, inclusief de differentiële effecten bij (farmacologische) behandelingen 
• De context van zowel de zorgverlener als de allochtone zorgvrager, inclusief ieders waarden, normen en referentiekader op het gebied van gezondheid en zorg 
• Van wettelijke regelingen en juridische procedures.  

Goede communicatie is deel van het vak 

De in 1975 opgezette tolkencentra vormden een belangrijke schakel in de zorg aan buitenlanders. Zorgverleners mochten gratis gebruik maken van de (telefonische) tolkendiensten die de overheid betaalde. In de periode na 1985 breidde het aantal talen waarvoor tolken beschikbaar waren, zich gestaag uit van de ‘grote talen’: Turks, Marokkaans, Berbers, tot en met kleine talen als Urdu en Tigrinja. De redenering was: goede communicatie is deel van het vak (Fuusje de Graaff, 1995)^4, en moet daarom wettelijk gefaciliteerd worden: ‘In de gezondheidswetten worden tal van eisen gesteld – voor onder andere zorgvuldigheid, doeltreffendheid en patiëntgerichtheid – waaraan slechts voldaan kan worden als de patiënt/cliënt en zorgverlener met elkaar kunnen communiceren. Voor de WGBO is geëxpliciteerd dat gecommuniceerd moet worden in een voor de patiënt begrijpelijke taal’ (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2003) ⁵.  

Interculturele zorg op organisatieniveau 

In de periode 1985- 2000 hebben verschillende zorgorganisaties interculturele zorg meer structureel op poten gezet. Bijvoorbeeld in de GGZ. Gemakkelijk ging dat echter niet: ‘Ook in een goed willende werkorganisatie met medewerkers die oprecht openstonden voor het Nieuwe Nederland, ben ik regelmatig geconfronteerd met de subtiele, maar o zo sterke vormen van angst voor het onbekende, het vanzelfsprekende dat het altijd is zoals je moeder je leerde, zich uitend in arrogantie, meewarigheid, discriminatie, neerbuigendheid, overdreven behulpzaamheid, irritatie, agressie en negeren tegenover een collega uit een andere cultuur, niet in het minst doordat ik deze fenomenen in mijzelf herkende. Dit alles overigens vaak ook gepaard met een geweldige fascinatie voor de verschillen en voor wat je ervan kan leren’ (Jaap Burger, 2005)⁶ 

2000-2015 niet pamperen maar aanpassen 

Door de jaren heen ontstonden er ook tegenbewegingen: waren de gastarbeiders in 1970 welkome ‘gasten’ om het vuile werk te doen, vanaf 1985 groeide er in Nederland ook weerstand tegen nieuwkomers, aangewakkerd door de verzetsacties van Molukkers (treinkapingen, gijzeling van schoolkinderen etc.), de toestroom van Surinamers na de onafhankelijkheidsverklaring van Suriname en de door de OPEC ingevoerde olieboycot na de Jom Kipoeroorlog in Israël. Die laatste leidde een recessie in, die ook in Nederland tot veel werkloosheid leidde. Daarmee werd ook de noodzaak tot cultuursensitieve zorg betwist. Terugkijkend stellen historici:  

‘Die overgang in het politieke en maatschappelijke denken van ‘de arbeider’ naar ‘de allochtoon’ ging gelijk op met de neoliberale wind die met Ronald Reagan en Margaret Thatcher aan het begin van de jaren tachtig mondiaal opstak. Achterstand werd steeds meer beschouwd als een probleem van het individu, want iedereen die het wilde kon immers profiteren van de kansen die de vrije markt bood… Daar kwam nog eens bij dat in de ogen van een groeiend aantal ‘autochtone’ Nederlanders voor beeldbepalende minderheden als Marokkanen en Turken het begrip ‘allochtoon’ synoniem werd voor ‘moslim’… Zo gistte zich het ongenoegen tot het explosieve mengsel dat na de WTC-aanslagen van 2001 en de opkomst van respectievelijk Fortuyn, Verdonk en Wilders de verhoudingen over immigratie definitief op scherp zette… De tijd van ‘pamperen’ was voorbij, zo klonk het nogal eens als argumentatie’ (Leo Lucassen en Wim Willems, 2010⁷).

Wees onzichtbaar ⁸⁾ 

In de roman ‘Wees onzichtbaar’ beschrijft Murat Isik hoe zijn ouders hem leerden dat het in 1980-2000 in Nederland beter was niet op te vallen tussen de andere Bijlmerbewoners: onzichtbaar zijn voorkwam trammelant. Het rijksbeleid volgde die teneur: De Stichtingen en inspraakorganen werden opgeheven evenals Het Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, het Overleg Gezondheidszorg Minderheden en FORUM. Ook werd de subsidieregeling voor de tolken beëindigd, waardoor het gebruik van het telefonische tolken drastisch verminderd is. Pharos bleef overeind, omdat deze Stichting haar missie tijdig aanpaste:  

‘Pharos begon 30 jaar geleden als Centrum Gezondheid Vluchtelingen, maar heeft later het werkgebied uitgebreid naar gezondheidsvraagstukken van mensen met een migratieachtergrond. Inmiddels heeft Pharos haar kennisdomein uitgebreid naar iedereen die te maken heeft met gezondheidsverschillen die te voorkomen zijn’ (VenVN,2023⁹⁾). 

Ook bleven sommige zorgverleners, wetenschappers en politici zich nadrukkelijk inzetten voor het behoud, borgen en actualiseren van cultuursensitieve zorg.  

2015-2024: nu ‘inclusieve zorg’ voor allemaal?  

Dankzij het lobbywerk van cultuursensitieve zorgverleners, wetenschappers en Tweede Kamerleden heeft het Ministerie van VWS eind 2022 de nota Cultuursensitieve zorg opgesteld. Daarin wordt erkend dat de toegankelijkheid, herkenbaarheid en effectiviteit van de zorg voor diverse cliënten en patiënten in gebreke blijft. Met ‘diverse’ cliënten worden in deze nota overigens naast migranten ook andere groepen, zoals de LHBTIQA+ en vrouwen, bedoeld. Dit verbreedt de doelgroep voor cultuursensitieve zorg. In deze nota worden vijf maatregelen genoemd om cultuursensitieve zorg te versterken, namelijk:  

… maar de Rijksoverheid gaat dat niet trekken

Volgens de nota hoeft het Rijk weinig te doen omdat:  

‘Op veel plekken culturele sensitiviteit in zorgverlening gelukkig al onderdeel is van de dagelijkse praktijk. Zowel in generieke zorg waar rekening wordt gehouden met culturele achtergronden, als in cultuurspecifieke zorginitiatieven, waar de zorg is ingericht voor cliënten of patiënten met een migratie- of vluchtelingenachtergrond’ (Kuipers en Van Ooijen, 2022¹⁰⁾) 

Daarom worden alle maatregelen direct op het bordje van andere instanties gelegd. Volgens de Nota:  

1. Moet de kennisuitwisseling tussen instellingen over generieke en cultuurspecifieke zorg worden aangejaagd door de zorgverzekeraars,  
2. Is het versterken van de stem van cliënten en patiënten een taak van de cliënten- en patiëntenorganisaties. 
3. Is het hanteren van een cultuursensitieve benadering in opleidingen en op de arbeidsmarkt een taak voor het onderwijs en het werkveld. 
4. Kan het stimuleren en vergroten van het urgentiebesef van een cultuursensitieve benadering om (institutionele) discriminatie in zorg, welzijn en sport te bestrijden en te voorkomen een plek krijgen in de beleidsprogramma’s GALA, WOZO en IZA  
5. En moeten de knelpunten op het gebied van tolken eerst nader onderzocht worden. 

De bal ligt bij het veld 

Inderdaad wordt er wel gewerkt aan kennisuitwisseling, aan het versterken van de stem van patiënten, en aan het upgraden van het beroepsonderwijs. Er worden congressen georganiseerd om professionals bij te scholen. De uitnodiging van het Symposium Cultuursensitieve Zorg 2023¹¹⁾ stelt bijvoorbeeld: ‘Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft elke vierde inwoner van Nederland een migratieachtergrond. Meer dan de helft van de Rotterdamse bevolking heeft een migratieachtergrond, waarbij een heel groot aantal patiënten met een niet-Nederlandse culturele achtergrond in het Erasmus MC wordt behandeld. Dit symposium biedt een unieke kans om kennis en vaardigheden over interculturele zorg te vergroten.’ 

Overigens is de kans dat tolkvoorzieningen weer een plek krijgen binnen het zorgstelsel klein, ook al wordt de campagne van de Johannes Wierstichting “Tolken terug in de zorg, alstublieft”¹²⁾ door alle belangrijke zorgorganisaties en beroepsverenigingen ondersteund. De regering Rutte IV hield vol dat er geen rijksbeleid ter zake nodig is, en van het nieuwe kabinet Schoof valt nog minder te verwachten. Immers het hoofdlijnenprogramma ‘Hoop, lef en trots’ benoemt wel dat ‘door de vergrijzing, krapte op de arbeidsmarkt en stijging van de kosten de zorg niet voor iedereen toegankelijk is ¹³⁾’, maar het rept niet over specifieke zorgbehoeften of daarop geënte beleidsmaatregelen.  

De zorg nu voor mensen met diverse achtergronden is beter dan in 1975: ja en nee 

De vraag of de zorg anno 2024 beter geregeld is voor de nu 18 miljoen zeer diverse mensen in Nederland dan indertijd voor de inwoners in 1975, is moeilijk te beantwoorden. Ja er zijn veel vorderingen gemaakt in het herkenbaar en toegankelijk maken van de zorg voor mensen met diverse achtergronden. Vooral omdat de voorheen patriarchale houding van professionals is gerestyled naar een meer persoonsgerichte houding. Ook is er meer kennis is van uitheemse ziekten en effecten van medicijnen op diverse patiënten. Bovendien zijn veel migranten zelf mondiger zijn geworden. Maar de huidige geïndividualiseerde persoonsgerichte aanpak, het marktdenken en efficiëntiestreven van beleidmakers, de krappe arbeidsmarkt en de maatschappelijke weerstanden eisen ook hun tol: de verschillen tussen de ervaren en feitelijke gezondheid van meerderheids- en minderheidsgroepen in Nederland zijn immens.  

Kijken we alleen naar tekorten of (ook) naar talenten?  

Of het beter gaat met de cultuursensitieve zorg, lijkt afhankelijk van de benadering: terwijl sommige onderzoekers gedetailleerd aantonen hoe een gebrek aan cultuursensitiviteit leidt tot een slechtere gezondheidszorg voor migranten en hoge kosten voor de samenleving, willen andere auteurs voorkomen dat het accentueren van (etnische) zorgtekorten de vele positieve punten van de gezondheid en leefstijl van migranten overschaduwt. Onderstaande quotes kunnen de verschillende benaderingswijzen illustreren:  

Sandra van Dulmen et al. ¹⁴⁾, concluderen:  

‘Consulten waarin de zorgverlener en de patiënt tot verschillende etnische groepen behoren, blijken minder adequaat te verlopen dan consulten waarin beide partijen dezelfde afkomst hebben. Zo gedragen patiënten uit minderheidsgroepen zich tijdens consulten passiever, stellen ze minder vragen en geven ze minder informatie. Gesteld kan worden dat de kwaliteit van de zorgverlening slechter is voor niet-westerse patiënten dan voor autochtone patiënten, terwijl de eersten in het algemeen juist meer gezondheidsklachten ervaren en vaak een slechtere gezondheid hebben’.  

Karin Hosper¹⁵⁾ daarentegen verdedigt bij haar promotie de stelling:  

‘Het wordt tijd dat Marokkaanse jonge mannen eens positief in het nieuws komen. Zij leven namelijk gezonder dan Turkse en Nederlandse jonge mannen: ze roken minder, drinken weinig alcohol en hebben minder vaak last van overgewicht’.  

De Care is meer cultuurgebonden dan de Cure 

Overigens lijkt het erop dat er in de curatieve zorg minder aandacht (nodig) is voor ‘cultuur’ dan in de ‘care’. Als gezondheidsklachten kunnen worden verholpen met medicijnen, operaties of (para)medische behandelingen, kunnen Nederlandse zorgverleners en migranten vaak wel tot een vergelijk komen over de ‘beste oplossing’ . Maar in de jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg en palliatieve zorg lijkt rekening houden met cultuurgebonden verschillen in waarden, normen, referentiekaders en communicatiepatronen een conditio sine qua non. Daarom heb ik samen met mijn collega Anke van Keulen¹⁶⁾ vooral ondersteuningsmateriaal ontwikkeld voor professionals in de kinderopvang en in de palliatieve zorg¹⁷⁾. De sleutel die wij in MUTANT daarbij propageren is om niet uit te gaan van een deficit bij migranten (bezie in ieder geval ook hun talenten en de vele overeenkomsten tussen hen en jezelf), noch van discriminatie (het verschijnsel bestaat en is destructief, maar geeft weinig houvast voor het professioneel handelen) maar van het principe van democratie.  

‘Burgerschapszin begint met het besef dat wie de ander niet begrijpt of vreest of minacht, een chaos ervaart die hij toeschrijft aan die ander. MUTANT gaat ervan uit dat men kinderen, ouders, zorgverleners en patiënten bewust kan maken van het ontstaan van vooroordelen en kan toerusten met de instrumenten om vooroordelen te ontmaskeren om in partnerschap met elkaar een gedeelde route te ontdekken’¹⁷⁾ 

Over de auteur 

Fuusje de Graaff studeerde sociale geografie, volwasseneneducatie en medische antropologie. Ze is gespecialiseerd in interculturele communicatie en de omgang met ‘anderen’ in onderwijs, welzijn, gezondheidszorg en ontwikkelingssamenwerking. Fuusje is bereikbaar op email fuusdegraaff@wxs.nl

Zoektermen voor internet

Fuusje de Graaff, patiëntaspecten, beleidsontwikkeling, culturele diversiteit, cultuursensitieve zorg, kennisuitwisseling

Bronnen: 

1. Wiene Alma, (1979) De buitenlandse vrouw en de gezondheidszorg, in: Buitenlandse vrouwen in Nederland, Anke van Keulen et al. DIC, Amersfoort. 

2. Frank Oomkens, (1987) Doe gewoon anders, handboek trainingen interkulturele kommunikatie, Gamma, Utrecht. 

3. Conny Seeleman et al., (2005) Een arts van de wereld, Etnische diversiteit in de medische praktijk, 2005, Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 

4. Fuusje de Graaff, Projectbureau MUTANT, (1995), Zorg aan buitenl’anders?”, deel van mijn vak. Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, Utrecht  

5. Staatstoezicht op de gezondheidszorg, inspectie voor de gezondheidszorg, (2003), Kortschrift Tolken in de gezondheidszorg, wwwigz.nl. 

6. Jan Burger (2005), Terugblik op 32 jaar OGM in: Het OGM van 1972 tot 2005: Van medische verzorging buitenlandse werknemers tot interculturele zorg, Bureau OGM, Bilthoven 

7. Leo Lucassen en Wim Willems (2010) Integratie moet zich richten op alle laagopgeleiden, NRC, Handelsblad, 27 november 2010. 

8. Murat Isik (2017) Wees Onzichtbaar. Ambo/Anthos 

9. https://www.venvn.nl/afdelingen/maatschappij-en-gezondheid/nieuws/30-jaar-pharos-het-expertisecentrum-gezondheidsverschillen/ 

10. Kuipers, Helder en Van Ooijen.(2022) Kamerbrief met beleidsnota Cultuursensitieve zorg, Kamerstuk 23-12-2022, Den Haag.  

11. https://hetcongresbureau.nl/evenement/symposium-cultuursensitieve-zorg-2023/ 

12. https://www.johannes-wier.nl/bijzondere-dossiers/tolken-in-de-zorg-en-sociaal-domein/ 

13. HOOP, LEF EN TROTS – Hoofdlijnenakkoord 2024 – 2028 van PVV, VVD, NSC en BBB, 16 mei 2024 Den Haag. 

14. Sandra van Dulmen, Julia van Weert, Jesse Jansen, (2011) Communiceren in de zorg, Noordhoff Uitgevers/Houten 

15. Karin Hosper,(2007) Health-related among Young Turkish and Moroccan people in the Netherlands, UvA, Amsterdam 

16. Anke van Keulen en Elly Singer (2012) Samen verschillend Pedagogisch kader diversiteit in kindercentra 0-13 jaar, Read Business, Amsterdam 

17. Fuusje de Graaff (2012) Partners in palliative care? Perspectives of Turkish and Moroccan immigrants and Dutch professionals, NIVEL, Utrecht 

18. Fuusje de Graaff, (2015) MUTANT’s visieontwikkeling: een rode draad met effectieve knopen, in: Ruimte voor jong en oud, Professioneel omgaan met diversiteit, SWP, Amersfoort.