Door Dink Legemate, oud-hoogleraar chirurgie Universiteit van Amsterdam & voormalig hoofd afdeling chirurgie Amsterdam UMC, locatie AMC.
Simulator- en real-life studies tonen een negatief effect van vermoeidheid van chirurgen op patiënten uitkomsten. Dat is de conclusie van een recente systematic review van Nederlandse onderzoekers (Reijmerink et al, 2024). De bevindingen zijn consistent.
Systematic review
De review betrof 24 simulator- en 110 real-life studies. Elf simulator studies (46%) en 39 real-life studies (36%) toonden een verslechtering van chirurgische uitkomsten bij de aanwezigheid van vermoeidheid. De simulator studies lieten vooral een negatief effect zien op het cognitief functioneren en in mindere mate op de psychomotore functies. Anders gezegd, het nemen van de juiste beslissingen tijdens een operatie had meer te lijden onder vermoeidheid dan het puur technisch handelen. In de real-life studies waren de negatieve effecten minder goed aantoonbaar. Dat had te maken met tekortkomingen in studiedesigns, het relatief kleine aantal complicaties per studie en het feit dat het chirurgisch handelen slechts één onderdeel is van de zorg in de gehele keten. Het functioneren van het gehele operatieteam en de kwaliteit van de perioperatieve zorg zijn belangrijke variabelen die nauwkeurige analyse tot op het individu van de chirurg in de real-life situatie belemmeren, dan wel onmogelijk maken.
Merkwaardigerwijs concluderen de onderzoekers aan het einde van hun review dat meer wetenschappelijk onderzoek nodig is om definitief aan te tonen dat een vermoeide chirurg tot slechtere patiënten uitkomsten kan leiden.
Niet inzetten op nog meer wetenschappelijk onderzoek
De kwestie is waarom we steeds maar blijven hameren op de noodzaak voor meer wetenschappelijk onderzoek, voordat we eindelijk eens concluderen dat een vermoeide chirurg er daadwerkelijk toe doet als we praten over patiëntveiligheid.
We zijn nog steeds onvoldoende bereid om te leren en gevolg te trekken uit wat aan kennis beschikbaar is bij andere beroepsgroepen en uit vermoeidheidsonderzoek binnen de psychologie. Piloten en vrachtwagen- en buschauffeurs zijn allang onderworpen aan arbeidstijdenregelingen en veiligheidschecks. Uit psychologisch onderzoek is duidelijk dat slaapdeprivatie leidt tot slechter cognitief en motorisch functioneren. Het effect is vergelijkbaar met alcoholpromillages die boven de norm van wettelijke acceptatie liggen voor het besturen van een auto, zo laat een al meer dan 20 jaar oude landmark studie zien.
Persoonlijke ervaring
Als vaat- en transplantatiechirurg heb ik jaren ingewikkelde operaties verricht, vaak ook ’s nachts nadat ik een lange dag had gewerkt. Toen ik jong was vond ik dat normaal, maar later begon ik in te zien dat de patiëntveiligheid weleens in het geding kon zijn; het onbesproken taboe van patiëntveiligheid tijdens 24 uursdiensten begon me dwars te zitten. Dit leidde ertoe dat ik acht jaar geleden, samen met Jan Klein (anesthesist en hoogleraar patiëntveiligheid), vond dat dit probleem onder de aandacht moest komen bij een breder publiek. Het resulteerde in een uitgebreid artikel in de Volkskrant Chirurgen en specialisten: schaf de 24-uursdienst af | de Volkskrant. De Federatie voor Medisch Specialisten en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) reageerden lauw en vonden dat de verantwoordelijkheid primair bij de medisch specialisten lag. Op zich niet onterecht, maar de specialisten regelen het niet. Heden ten dage is er nog steeds onvoldoende vooruitgang geboekt.
Wat patiënten niet weten
Patiënten hebben niet door dat ze ’s nachts door een chirurg geopereerd kunnen worden die al de hele dag heeft gewerkt en dat zij daardoor een verhoogd risico lopen op het krijgen van een complicatie. Vooral in relatie tot complexe operaties is dat verbazingwekkend.
Destijds hebben Klein en ik het probleem van de oververmoeide specialist ook onder de aandacht van de Patiëntenfederatie gebracht. De vertegenwoordigers met wie wij spraken vonden het onvoldoende belangrijk en zeiden dat er andere prioriteiten waren in hun organisatie. Wij stonden perplex. Nog steeds wordt het probleem door deze organisatie onvoldoende onderkend, terwijl patiëntveiligheid wel één van hun belangrijke thema’s is. Medisch specialisten zijn grotendeels uitgezonderd van de Arbeidstijdenwet. Voor zover er wel kaders zijn geformuleerd zijn deze niet toegespitst op 24 uursdiensten in relatie tot vermoeidheid. Benadrukt moet worden dat de Federatie voor Medisch Specialisten zich onvoldoende hard maakt om lange werktijden tijdens de dienst te beteugelen.
De uiteindelijke eindverantwoordelijkheid m.b.t. de patiëntveiligheid in een ziekenhuis ligt bij de raad van bestuur. Raden van bestuur realiseren zich echter onvoldoende hoe groot hun verantwoordelijkheid op het punt van de werktijdenregeling eigenlijk is.
Niet alleen chirurgen
De systematic review laat zien dat vermoeidheid vooral effect heeft op het cognitief functioneren. Dit betekent dat de geschetste problematiek verder reikt dan alleen de snijdend specialist. Ook andere specialisten maken diensten mee waarin ze ’s nachts vaak gebeld worden of soms naar het ziekenhuis moeten komen. Veel gebeld worden en misschien ook nog eens liggen kniezen m.b.t de juiste beslissing brengt slaapdeprivatie en verminderd functioneren met zich mee. Het is dus een breder probleem dan alleen de chirurgie.
Veiligheidsaccenten niet in balans
Waarom zijn specialisten, maar ook de overheid inclusief IGJ zo lauw met het stellen van regels? Als ik in mijn dorp in de auto rijd (je mag maar 30 km/uur) en ik heb mijn veiligheidsriem niet aan, dan kan ik daarvoor een forse bekeuring krijgen en m.b.t. de veiligheid rond de fat bike probeert de overheid binnen no time wettelijke regelgeving op te tuigen. De patiënt in een ziekenhuis bevindt zich in een omgeving waar het risico op schade vele malen groter is dan in de auto of op de fat bike (zie ook dit artikel).
Waarom is de patiënt niet assertiever en vraagt hij niet om een uitgeruste specialist? Als een toerist op weg naar de Méditerranée tevoren zou weten dat de chauffeur van de bus waarin hij reist 24 uur achter elkaar achter het stuur zit, dan zou hij niet instappen of verzoeken om tijdige wisseling van de chauffeur. Een operatie door een oververmoeide chirurg laat hij echter gewoon toe.
Kortom: Interventie is nodig op drie fronten
De patiënt heeft recht op een fitte, uitgeruste arts. Dat recht heeft de patiënt slechts ten dele verworven. De lange werktijden van de medisch specialist tijdens avond- nacht- en weekenddiensten blijft een punt van zorg. Om de kans op complicaties als gevolg van een vermoeide specialist terug te dringen is aanpak op drie fronten nodig.
- Patiënten en hun koepelorganisaties dienen mondiger te worden en duidelijker te maken waar ze voor staan;
- De traditionele manier van werken van medisch specialisten tijdens 24 uursdiensten past niet meer bij een eigentijds veiligheidsbeleid. Het is de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur van een ziekenhuis om samen met hun medisch specialisten hier verandering in aan te brengen;
- De overheid moet de kaders aanscherpen. IGJ kan hier een belangrijke rol spelen. Bij uitblijven van resultaat is aangescherpte wetgeving onvermijdelijk.
Zoektermen voor internet
Dink Legemate, chirurgie, vermoeidheid, interventie, patiëntveiligheid, ziekenhuizen patiëntaspecten, 24 uurdiensten, medisch specialisten