Door Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam en auteur van het op 4 oktober verschenen boek Meer gezonde jaren voor iedereen.
Onze volksgezondheid moet worden versterkt. Het doel is door alle ministeries scherp geformuleerd: In 2040 leven alle Nederlanders ten minste vijf jaar langer in goede gezondheid en zijn de gezondheidsverschillen tussen de laagste en de hoogste sociaaleconomische groepen met 30 procent afgenomen. Er zijn door de verschillende ministeries diverse trajecten in gang gezet waarvan je mag verwachten dat ze een bijdrage leveren om het doel te bereiken. Van het Integraal Zorg Akkoord, tot het GALA, School en omgeving, de Hervormingsagenda jeugd, en Nationaal programma Leefbaarheid. Deze programma’s staan min of meer los van elkaar, terwijl door goede verbindingen meer effect is te behalen. Daarom is het boek Meer gezonde jaren voor iedereen dat op 4 oktober verscheen, een inspiratiebron voor iedereen die bij deze trajecten is betrokken. Op basis van concrete praktische en wetenschappelijke inzichten geeft Paul van der Velpen aan hoe preventie versterkt kan worden. Er bestaan vele bruikbare inzichten voor de inzet van vele effectieve preventieve interventies (in gezin, school, werk, wijk en zorg) maar toch wordt er onvoldoende gebruik van gemaakt. Dat komt, zo is een van de aannames, dat er in Nederland een stevige preventie-infrastructuur ontbreekt. Het laatste hoofdstuk schetst hoe die preventie-infrastructuur eruit zou kunnen zien. De redactie vroeg Van der Velpen om, gebaseerd op het laatste hoofdstuk, een artikel te schrijven over hoe de preventie-infrastructuur versterkt kan worden.
Van de achterkant naar de voorkant
Een van de redenen om meer aan preventie te doen, is om daardoor de instroom naar de zorg, naar ziekenhuiszorg, naar gespecialiseerde jeugdzorg te verminderen. Daarom is het streven in alle genoemde trajecten om capaciteit van de achterkant van het stelsel naar de voorkant te brengen. Van het medisch domein (gericht op behandelen, repareren) naar het sociaal domein (van huisvesting, bestaanszekerheid, jeugdgezondheid tot sociaal werk).
Maar die voorkant is veel minder goed georganiseerd dan die achterkant. Zowel het onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid als van het Verwey-Jonkerinstituut spreekt over versnippering, vrijblijvendheid, ontbreken van normen en kaders (en te laag budget). Capaciteit van de achterkant moet naar de voorkant. Tegelijkertijd zal de preventie-infrastructuur, met name aan de voorkant, versterkt moeten worden. Gezien de knelpunten (versnippering en vrijblijvendheid) in met name het gemeentelijk sociaal domein is er meer sturing nodig. Zowel op landelijk, regionaal als lokaal niveau.
Aanbeveling 1: Start regionaal samenwerkingsverband
De ondertekenaars van het Integraal Zorg Akkoord (IZA) hebben o.a. afspraken gemaakt om tot een regionale preventie-infrastructuur te komen waarbinnen de vier hoofdrolspelers ‒ Rijk, gemeenten, RIVM en GGD ‘en ‒ worden verbonden met andere actoren en domeinen. In alle 31 zorgkantoorregio’s is door een groot aantal organisaties een regioplan opgesteld. In diverse regio’s is gestart met het versterken van de samenwerking: o.a. Trendbreuk Zuid-Limburg, Friese Preventieaanpak, Twentse Koers en Noord-Holland Noord Gezond.
Aanbeveling 2: Doelen
Van de regio’s wordt verwacht dat ze een bijdrage leveren aan de landelijk vastgestelde doelen, maar uiteraard kunnen die ondersteund worden met regionale ambities, zoals meer mensen die meer bewegen, het aantal mensen dat rookt etc. Maar doelen alleen maar richten op gedrag van burgers is onvoldoende, verantwoordelijkheid moet worden belegd bij partijen die de omgeving (school, werk, wijk, zorg) kunnen beïnvloeden. Ik denk aan doelformuleringen zoals:
- Het aantal scholen dat meedoet aan het Gezonde School programma neemt toe
- Het aantal wijken waar sprake is van een beweegvriendelijke omgeving groeit
- Het aantal bedrijven dat hun werknemers een vitaliteitsprogramma aanbiedt stijgt
- Het aantal bedrijven dat de omgeving vervuilt, vermindert
- Het percentage kinderen dat door de jeugdgezondheidszorg wordt gevaccineerd, gaat omhoog.
Aldus wordt van financiers en organisaties verwacht dat ze randvoorwaarden voor gezondheid en gezond gedrag verbeteren.
Aanbeveling 3: Blik op burgers
Burgers zijn niet geïnteresseerd in een of ander regionaal samenwerkingsverband. Voor burgers is belangrijk: welke preventieve activiteiten worden aangeboden? Zijn ze makkelijk bereikbaar? Werken ze? Op dit moment is voor burgers niet duidelijk op welk preventie-aanbod ze kunnen rekenen. Individuele preventie, zoals de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI), zit in het basispakket van de zorgverzekeraars, het Rijksvaccinatieprogramma en bevolkingsonderzoeken worden overal aangeboden en de jeugdgezondheidszorg heeft een min of meer landelijk vastgesteld basispakket. Het aanbod van andere preventieve activiteiten verschilt echter per gemeente. In Nederland is sprake van postcode-preventie. Dat geldt voor opvoedingsondersteuning, maar ook voor andere preventieve activiteiten. De 342 gemeenten hebben op dit punt een grote beleidsautonomie. Daarom is het belangrijk dat er een basispakket preventie wordt samengesteld dat in elke gemeente wordt aangeboden. Dat heeft voor vele actoren in een regio uiteenlopende voordelen:
- Burgers weten dan op welke preventieve hulp ze kunnen rekenen. Als een burger nu verhuist, vindt de preventieve hulp mogelijk niet langer doorgang
- Regionaal werkende (zorg)instellingen, zoals ziekenhuizen, ggz en jeugdzorginstellingen, kunnen dan met hun dienstverlening beter aansluiten op gemeentelijke preventie-activiteiten.
- Voor gemeenten is de kans groter dat er resultaten worden behaald dan wanneer de verschillen tussen gemeenten zo groot zijn als nu.
- Voor zorgverzekeraars is het makkelijker om aan te sluiten op de preventie-activiteiten van gemeenten.
Op de website oogvoorpreventie.nu geef ik een werkwijze waarmee het preventielandschap van een regio, door de bril van burgers, in kaart kan worden gebracht en beoordeeld.
Aanbeveling 4: Betrek onderwijs, jeugdzorg, ggz en bedrijven erbij
De samenwerkingsverbanden die zijn gevormd vanwege het Integraal Zorg Akkoord, zie aanbeveling 1, zijn vaak zwak/niet verbonden met het onderwijs en met jeugdzorg. Hoewel er een eigen verantwoordelijkheid ligt bij het onderwijs om een veilige en gezonde omgeving te bieden, kunnen gemeenten scholen zeker faciliteren. Bijvoorbeeld door de GGD te financieren om Gezonde School-adviseurs aan te stellen ter ondersteuning van het onderwijs. Ook kan de gemeente de jeugdgezondheidszorg financieren om de activiteiten binnen het onderwijs uit te breiden. Als een school meer wil doen aan bewegen, kan de gemeente daarbij aansluiten door een beweegvriendelijke wijk in te richten. Daarom is het belangrijk om in de regionale preventie-infrastructuur verbindingen te leggen met het onderwijsveld.
Vanwege het belang van mentale gezondheid zijn er goede verbindingen nodig met ggz-instellingen. Op dit moment zijn deze organisaties vooral gericht op behandeling. De expertise van de professionals kan meer ingezet worden voor preventie, zoals het coachen en consult bieden aan collega’s in het sociale domein, de jeugdgezondheidszorg en het jongerenwerk.
Werk is een ander domein dat meer verbinding behoeft met de regionale preventiestructuur. Preventie gericht op volwassenen (hoofdstuk 7) vergt verbindingen met dat domein. Het zal lastig zijn om in elke regio gesprekspartners te vinden die deze sector ‘vertegenwoordigen’. Contact met bedrijven die meedoen aan het programma Vitaal Bedrijf https://www.vitaalbedrijf.info/over-ons ligt voor de hand.
Aanbeveling 5: Taken van een regionale preventie-infrastructuur
Als duidelijk is welke organisaties gaan samenwerken in de regionale -preventie-infrastructuur, de doelen zijn vastgesteld en het preventie-pakket dat wordt aangeboden bekend is zijn de belangrijkste taken van een regionale preventie-infrastructuur:
1. Het preventielandschap monitoren en verbeteren, zodat per levensfase (0-4 jaar; 4-12 jaar en12-24 jaar, volwassenen en ouderen) effectieve preventie wordt aangeboden;
2. Onderzoek opzetten naar bereik en effect;
3. Scholingen aanbieden voor hulpverleners;
4. Op zoek naar duurzame financiering;
5. Naast de levensloopgerichte preventie-aanpak, is het belangrijk om te werken aan thema’s die in alle levensfasen relevant zijn; meer bewegen, terugdringen van het gebruik van nicotinehoudende producten, alcohol en ultrabewerkt voedsel, versterken van de mentale gezondheid.
Voor roken zou regionaal aangesloten kunnen worden bij onder andere Stoptober, waar een aantal gemeenten aan meedoet. Voor alcoholgebruik is het mogelijk regionaal aan te sluiten bij IkPas. Voor bewegen is er nog geen landelijke campagne. Hierover kunnen regio’s contact leggen met de door VWS geïnitieerde Beweegalliantie.
Aanbeveling 6: Opgaven voor VWS om regionale preventiestructuur te realiseren
Gezien VWS’ verantwoordelijkheid voor het landelijke stelsel liggen er vier opdrachten om de ingezette lijn van het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het Integraal Zorg Akkoord (IZA) tot een succes te maken en de ambitie dichterbij te brengen dat de Nederlandse jeugd in 2040 de gezondste is. Ik noem de vier opdrachten in deze samenvatting zonder de uitgebreide toelichting die wel in het laatste hoofdstuk van mijn boek aanwezig is:
Opgave 1: Lessen trekken en wettelijk borgen
Het bouwen van een regionale preventie-infrastructuur is nu in de fase van plannen en eerste initiatieven. De opgave voor VWS is om voor 2030 in elke regio een effectief werkende preventie-infrastructuur te realiseren Dat kan in twee stappen. De eerste stap is om de ervaringen met samenwerking in de regio’s te evalueren.
Opgave 2: Een landelijk basispakket preventie ontwikkelen en vastleggen,
De preventie-activiteiten in elke regio inventariseren. De aanname betreffende het decentraliseren van taken naar gemeenten is dat er grote verschillen zijn tussen gemeenten. Op grond van een analyse van de regioplannen kan blijken hoe groot die verschillen in de praktijk zijn. Daarna kan VWS de Gezondheidsraad samen met een ander orgaan (om te voorkomen dat het te veel wordt gezien als alleen een gezondheidskwestie) om advies vragen hoe, per leeftijdsfase – rekening houdend met de afspraken in het GALA en de ambitie voor meer gezonde levensjaren in 2040 – een basispakket met effectieve interventies eruitziet. Daarna kan VWS dit vaststellen.
Er is afgesproken dat over een jaar de SPUK-gelden die aan het GALA zijn gekoppeld in het gemeentefonds worden gestort. Als deze financiën, zonder etiket, in het gemeentefonds terecht komen kunnen de 342 gemeenten het aan preventie besteden maar ook allerlei tekorten in hun begroting mee dichten. De versplintering blijft dan bestaan. Daarom belangrijk om via een algemene maatregel van bestuur een basispakket preventie vast te stellen dat in elke gemeente moet worden aangeboden.
Opgave 3: Financiële stromen: via GGD en domein overstijgend
De RVS schrijft in haar eerdergenoemde rapport: Er wordt weinig rechtstreeks uitgegeven aan publieke gezondheidszorg. De middelen zijn bovendien veelal tijdelijk van aard en vormen soms een sluitpost van de gemeentelijke begroting. VWS kan direct taken neerleggen bij de GGD ‘en en daar geld aan koppelen. De geldstroom wordt dan verlegd naar een samenwerkingsverband van gemeenten, want in het bestuur van een GGD zijn alle gemeenten in de regio vertegenwoordigd. Op dit moment maakt het Rijk gebruik van GGD ‘en voor de uitvoering van de Regeling Aanvullende Seksuele Gezondheid (ASG), wat loopt via het RIVM. Dat is uit te breiden met andere taken. Ik pleit ervoor om het geld aan de 25 GGD ‘en te geven. Omdat elke GGD wordt bestuurd door een aantal gemeenten, is dat te beschouwen als een overlegplatform tussen gemeenten. Aldus scheelt het veel bestuurlijke en ambtelijke tijd als het geld van VWS direct daarnaartoe zou gaan.
Opgave 4: Meer inzetten op gezondheidsbescherming
Het is wenselijk dat VWS namens der regering meer gebruik gaat maken van gezondheidsbescherming. Geen verruiming van de gokwet, geen leenbedrijven die jongeren in een boetenfuik lokken, geen supermarkten met vooral ultrabewerkt voedsel, geen ruimte voor fabrikanten om meer jongeren verslaafd te doen geraken aan nicotinehoudende producten en geen toestemming aan gemeenten om meer alcohol aan te bieden buiten de horeca ‒ om maar enige voorbeelden van ongezonde omgevingen te noemen.
Kortom
Om meer gezonde levensjaren voor iedereen te creëren (de titel van mijn boek), is een (regionale) preventie-infrastructuur nodig, met een heldere governance, ofwel sturing. Verbinding met een landelijk kader is noodzakelijk, gebaseerd op een structurele aanpak en niet gedomineerd door kortetermijnacties en losse projecten. In vele regio’s vordert de opbouw van de preventie-infrastructuur langzaam maar zeker.
Zoektermen op internet:
Paul van der Velpen, preventie, Meer gezonde jaren voor iedereen, preventie-infrastructuur, governance, GGD, gezondheidsbescherming, IZA, leefstijlinterventie