Door Lindy Kregting, die hier haar dissertatie samenvat.  

Besproken proefschrift: Lindy Kregting (2023), Effectiveness and Perspectives of Women in the Dutch Breast Cancer Screening Programme, PhD thesis, Erasmus Univ. Klik hier voor de digitale versie  

Inleiding en doel van de dissertatie 

Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort met 2,1 miljoen nieuwe diagnoses per jaar wereldwijd. Daarom is het een groot gezondheidsprobleem. De laatste decennia is de incidentie van borstkanker toegenomen. Maar de behandeling van borstkanker verbetert waardoor de borstkankersterfte is afgenomen en de kwaliteit van leven is toegenomen. Momenteel is in Nederland de 10-jaars overleving 93% voor borstkanker in een vroeg stadium, 62% voor borstkanker in een later stadium en 9% voor uitgezaaide borstkanker. 

De afgenomen sterfte is echter niet alleen een gevolg van de verbeterde behandelopties. Het bevolkingsonderzoek borstkanker heeft hier ook aan bijgedragen. Het doel van het bevolkingsonderzoek is om borstkanker in een vroeg stadium te vinden en te behandelen, om zo de borstkankersterfte te verlagen en te kunnen behandelen met minder invasieve behandelopties. Hierdoor zijn de levensverwachting en kwaliteit van leven verbeterd. In Nederland worden vrouwen tussen de 50 en 74 jaar elke twee jaar uitgenodigd voor een digitaal mammogram. Naast voordelen, heeft het bevolkingsonderzoek ook nadelen zoals overdiagnose en fout-positieve resultaten. (Definitie overdiagnose: als in het bevolkingsonderzoek een borstkanker wordt gevonden die niet zou hebben geleid tot klachten als deze niet was gevonden met het bevolkingsonderzoek. Definitie fout-positieve resultaten: als iemand door het bevolkingsonderzoek wordt doorverwezen naar het ziekenhuis voor verder onderzoek, terwijl er achteraf blijkt dat deze persoon geen borstkanker heeft.) Het is van belang dat de voordelen en nadelen van het bevolkingsonderzoek in balans zijn. 

Deel 1 van dit proefschrift heeft als doel om bij te dragen aan de evaluatie van de effectiviteit van het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker en om potentiële verbeteringen te onderzoeken. Deel 2 onderzocht wat de opvattingen zijn van de vrouwen die uitgenodigd worden voor het bevolkingsonderzoek. Op verzoek van de redactie blijft de methodologische verantwoording in deze samenvatting achterwege en ligt de focus op de uitkomsten.  Voor de onderzoeksmethoden verwijs ik naar het proefschrift zelf.   

Deel 1: Effectiviteit van het bevolkingsonderzoek borstkanker 

Voorkomen sterfgevallen 

Hoofdstuk 2 van dit proefschrift vermeldt dat in heel Europa elk jaar waarschijnlijk 21.680 borstkankersterfgevallen zijn voorkomen door bevolkingsonderzoeken naar borstkanker voor vrouwen tussen de 50 en 69 jaar. Daarnaast werd er geschat dat er jaarlijks 12.343 extra sterfgevallen voorkómen kunnen worden wanneer alle Europese vrouwen deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. In Nederland werd geschat dat er reeds ongeveer 1.400 borstkankersterfgevallen werden voorkomen en er mogelijk 350 extra voorkomen kunnen worden bij 100% deelname aan het bevolkingsonderzoek.  

Overlap in deelname drie bevolkingsonderzoeken 

In hoofdstuk 3 werd onderzocht in hoeverre de deelname aan de bevolkingsonderzoeken naar borst-, baarmoederhals- en dikke darmkanker overlappen. We vonden dat 54% van de vrouwen op leeftijd 55 of 60 deelnam aan alle drie de bevolkingsonderzoeken, 22% nam deel aan twee, 12% aan één en 12% nam deel aan geen enkel bevolkingsonderzoek. Vergeleken met studies uit andere landen, namen relatief veel vrouwen deel aan de bevolkingsonderzoeken. Dit geeft de indicatie dat vrouwen in Nederland over het algemeen positief tegenover deelname aan de drie bevolkingsonderzoeken aankijken.  

Bevolkingsonderzoek door de tijd 

Hoofdstuk 4 beschrijft de effecten van deelname aan het bevolkingsonderzoek borstkanker voor meerdere onderzoeken door de tijd. Wanneer vrouwen zeven keer deelnamen aan het bevolkingsonderzoek, was de cumulatieve kans op een fout-positieve uitslag 9,1%  en de cumulatieve kans op het vinden van een borstkanker 3,7%. Daarnaast namen vrouwen die eerder een fout-positieve uitslag hadden, daarna minder vaak deel aan een volgend onderzoek dan vrouwen die een terecht negatieve uitslag hadden. Terwijl vrouwen met een fout-positieve uitslag later vaker borstkanker hadden. 

Bevolkingsonderzoek tijdens de pandemie 

Gedurende de coronapandemie werden de bevolkingsonderzoeken voor kanker tijdelijk stilgelegd. Hierdoor werden de intervallen tussen twee onderzoeksrondes in het bevolkingsonderzoek verlengd. In hoofdstuk 5 van dit proefschrift werd het effect van deze stillegging onderzocht met het MISCAN-Borst model. MISCAN-Borst is een computermodel waarmee scenario’s kunnen worden gesimuleerd in het bevolkingsonderzoek borstkanker. Hierdoor is het mogelijk om voorspellingen te doen over de toekomst of om te berekenen wat de verwachte effecten zijn van aanpassingen aan het bevolkingsonderzoek. Het model voorspelde dat de effecten van de stilleging een substantieel effect had op de borstkankersterfte vergeleken met een situatie zonder onderbreking. Dit effect kon grotendeels voorkomen worden door, op het moment dat de bevolkingsonderzoeken weer van start konden, alle gemiste onderzoeken in te halen en tegelijkertijd verder te gaan met de originele planning. Echter, de hiervoor benodigde verdubbeling in capaciteit van medewerkers was niet haalbaar in Nederland, omdat er een personeelstekort is. Als alternatief kon het effect op sterfte beperkt worden door bij herstart verder te gaan waar gestopt was en daarbij de eindleeftijd van de doelgroep te verhogen met zes maanden zodat niemand het laatste onderzoek zou missen. Deze alternatieve strategie heeft het RIVM overgenomen en geïmplementeerd.  

Aanpassingen aan het huidige programma? 

In hoofdstuk 6 werd de kosteneffectiviteit van 920 verschillende strategieën voor het bevolkingsonderzoek borstkanker onderzocht aan de hand van het MISCAN-Borst model. Sankatsing et al. geven informatie over dit model. Uit de analyses bleek dat een 2-jaarlijks bevolkingsonderzoek voor vrouwen tussen de 40 en 76 het meest optimaal zou zijn wanneer gekeken wordt naar effectiviteit, kwaliteit van leven en kosten. Hierbij zouden 33% meer borstkanker sterfgevallen worden voorkomen en 46% meer QALYs gewonnen (quality adjusted life years, oftewel levensjaren gecorrigeerd voor kwaliteit van leven) dan met de huidige strategie (2-jaarlijks testen voor de leeftijden 50-74). Maar door het personeelstekort is het momenteel niet mogelijk om de leeftijdsrange te verbreden zonder het interval te verlengen. Een alternatief is om 3-jaarlijks te testen voor leeftijden 44 tot 71 of leeftijden 44 tot 74. Deze aanpassingen zouden respectievelijk 5% en 7% meer QALYs winnen, 5% en 1% minder kosten en hebben een benodigde capaciteit die 17% en 22% lager ligt dan de huidige situatie. Door het hogere aantal gewonnen QALYs, de lagere kosten en de lagere benodigde capaciteit vergeleken met de huidige strategie is dit een goede suggestie voor verbetering van het huidige bevolkingsonderzoek. 

Deel 2: Opvattingen van de vrouwen 

Het succes van een interventie of bevolkingsonderzoek wordt niet alleen bepaald door de effectiviteit, maar ook door de opvattingen van de doelgroep. In het tweede deel van het proefschrift werden de opvattingen van de uitgenodigde vrouwen voor het bevolkingsonderzoek borstkanker bestudeerd door te kijken naar attitude (houding), kennis, geïnformeerde keuze en kwaliteit van leven. 

Het nut van de informatiefolder 

In hoofdstuk 7 vonden we dat vrouwen die gevraagd werden de officiële informatiefolder van het bevolkingsonderzoek borstkanker te lezen meer kennis hadden over het bevolkingsonderzoek en vaker een positieve expliciete attitude hadden over het bevolkingsonderzoek dan vrouwen die de folder niet hadden gezien. De toename in kennis was het grootst in de groep vrouwen die nog niet eerder waren uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek borstkanker.  

Kwaliteit van leven 

In hoofdstuk 8 hebben we de kwaliteit van leven gemeten in een grote groep vrouwen (zonder borstkanker) woonachtig in Nederland in de leeftijd tussen de 18 en 90 jaar oud. Hierbij vonden we dat Nederlandse vrouwen hun gezondheid gemiddeld een 9,1 geven. Dit was het hoogst onder jonge vrouwen en nam langzaam af met toenemende leeftijd. In hoofdstuk 9 vonden we dat, vergeleken met de grote groep van hoofdstuk 8, vrouwen hun gezondheid lager scoorden vlak nadat zij de diagnose borstkanker ontvingen. Deze score nam nog verder af tot twaalf maanden na chirurgie.  

Kortom 

Dit proefschrift heeft geresulteerd in tal van conclusies over het bevolkingsonderzoek borstkanker in Nederland, waarvan enkele hieronder aan bod komen:  

• Bevolkingsonderzoeken naar borstkanker in Europa voorkomen meer dan 21.000 borstkankersterfgevallen per jaar waarvan ongeveer 1.300 in Nederland. De aantallen voorkomen sterfgevallen kunnen toenemen als de deelnamegraad stijgt. 
• Rond leeftijd 55 en 60 neemt 54% van de vrouwen in Nederland deel aan zowel het bevolkingsonderzoek naar borst-, baarmoederhals- en dikke darmkanker terwijl 12% aan geen enkel programma deelnam. 
• Wanneer vrouwen deelnemen aan zeven opvolgende onderzoeken van het bevolkingsonderzoek borstkanker is hun cumulatieve kans op een terecht positieve uitslag 3,7% en op een fout-positieve uitslag 9,1%.  
• Vrouwen die in het verleden een FP uitslag hebben gehad nemen in de daaropvolgende ronde minder vaak deel aan het bevolkingsonderzoek borstkanker terwijl zij later vaker borstkanker blijken te hebben.  
• Vanuit het perspectief van kosteneffectiviteit is een bevolkingsonderzoek borstkanker met 3-jaarlijks testen voor de leeftijden 44 tot 71 of 44 tot 74 voordeliger dan het huidige 2-jaarlijkse beleid voor leeftijden 50 tot 74, omdat de 3-jaarlijkse strategieën meer QALYs opleveren voor minder kosten. Wanneer de capaciteit het toestaat is een 2-jaarlijkse strategie voor een brede leeftijdsgroep ook het overwegen waard. 
• Het effect van de stillegging van het bevolkingsonderzoek borstkanker tijdens de coronapandemie is beperkt gebleven doordat de eindleeftijd is verhoogd.  
• Vrouwen die de informatiefolder lezen hebben een positievere expliciete mening en meer kennis over het bevolkingsonderzoek borstkanker dan vrouwen die de folder niet gelezen hebben. 

Over de auteur 

Lindy Kregting studeerde bio-medische wetenschappen met als specialisatie epidemiologie aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Vervolgens ging zij werken als onderzoeker bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg aan het Erasmus MC in Rotterdam. Haar onderzoek richtte zich op de evaluatie en innovatie van het bevolkingsonderzoek borstkanker in Nederland en maakte deel uit van het landelijke evaluatie team bevolkingsonderzoek borstkanker. Daarnaast heeft ze samengewerkt met collega’s voor onderzoek naar het bevolkingsonderzoek borstkanker buiten Nederland en de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals- en darmkanker. Momenteel is Lindy werkzaam als post-doc onderzoeker op de afdeling IQ Health aan het Radboudumc waar ze haar onderzoek naar de bevolkingsonderzoeken borstkanker en baarmoederhalskanker voortzet. Ze is bereikbaar via mailadres Lindy.Kregting@radboudumc.nl.   

Zoektermen op internet:

Lindy Kregting, preventie, mammografie, bevolkingsonderzoek, dissertatie, borstkanker