Print Friendly, PDF & Email

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Inleiding 

We schreven het al eerder, de PxQ-bekostiging loopt op zijn eind. Hoofdreden is dat deze vorm van bekostiging een productieprikkel bevat. Voor zowel ziekenhuizen als voor de individuele specialisten geldt: hoe meer (Q van Quantity) ze doen, hoe meer ze worden vergoed: Als artsen na een diagnose besluiten om niets te doen, worden ze niet betaald.   Ziekenhuizen doen er alles aan om tenminste voldoende omzet te contracteren en te behalen om hun begroting te kunnen dekken. Op hun beurt contracteren ziekenhuizen de Medisch Specialistische Bedrijven (de rechtspersonen waarin de vrijgevestigde specialisten zijn verenigd): beiden profiteren van dezelfde productieprikkel. 

Wij schreven ook eerder in het artikel “Houd op met gijzelen” dat het werken met een macrobudgettaire ruimte die gepaard gaat met een PxQ-financiering, een tarievenstelsel, maximering van premies en in- en verkoop van zorg leidt tot grote knelpunten (wachtlijsten, onderfinanciering en ondercontractering) , wijzen van partijen naar elkaar, naar het systeem en naar de marktwerking. Bovendien leidt dit tot low value care: verrichtingen doen om toch maar aan productie te komen. Onder verwijzing naar het artikel in deze editie van de Nieuwsbrief van het gesprek dat de redactie had over Bernhoven willen wij de intentie van de NZa om met een big bang de bekostiging van de medisch specialistische zorg te moderniseren van een alternatief voorzien.  

Wat wil de Nza 

De Nza wil de bekostigingssystematiek op enkele punten incrementeel een beetje wijzigen: 

  • Belemmeringen in de samenwerking tussen ziekenhuizen wegnemen en samenwerking tussen zorgdisciplines binnen het ziekenhuis stimuleren. 
  • Er moet meer tijd komen voor de patiënt op geleide van behoefte. 
  • Efficiëntere inzet personeel, bijv. met een nieuwe prestatie en stimulering van de bekostiging van arbeidsbesparende interventies. 
  • Sectoroverstijgende bekostigingsmaatregelen  (eerder inroepen van specialist door huisarts…). 

Hiertoe wordt voor vijf jaar een groot team modernisering ingezet.Gedacht wordt aan extra declaratiemogelijkheden en een soort van onderaannemerschap (onderlinge dienstverlening). De “big bang” komt in 2028.  Voor een uitgebreide beschrijving van de NZA-plannen verwijzen wij naar de samenvatting van de NZA zelf.  

Beschouwing van NZa-intenties 

Natuurlijk zijn de intenties van de Nza legitiem en gericht op verbetering. Het is echter een verbetering of  beter gezegd oplappen  van een systeem (prestatiebekostiging) dat inmiddels piept en kraakt in zijn voegen. Er is als het ware sprake van finetuning van de fm-radio, terwijl volgens ons de DAB-radio zijn entree allang aangekondigd heeft. Niet alleen bij Bernhoven, maar ook bij Zuyderland, Gorinchem en Tergooi en ongetwijfeld op nog meer plaatsen: lange termijnafspraken en budgetbekostiging. Daarenboven: de IZA-afspraken over regie, samenwerking en passende zorg gaan geen vijf jaar wachten; eind van het jaar moeten de regioplannen immers klaar zijn. Wij verwijzen in dit verband ook naar een recent artikel van Pieter Vos in de Nieuwsbrief

Een alternatief 

Daarom presenteren wij hier een andere optie voor de bekostiging van de medisch specialistische zorg. Kort gezegd:  

1. Schaf de productie af als grondslag daarvan. Vervang deze door meerjarige budgetfinanciering.

De ziekenhuizen Bernhoven, Zuyderland, Beatrix (Gorkum) en Ter gooi hebben hiermee ervaring. Een vergelijkende case study  onder deze instellingen biedt de mogelijkheid om een algemeen standaardmodel te bieden. Organisatie adviesbureaus en/of onderzoeksgroepen moeten dit kunnen. Wij bevelen aan om hierbij de onderzoeksmethodologie van Yin te gebruiken.  

2. Baseer deze vooralsnog op de te maken regioplannen.  

In aansluiting op ons gesprek met CZ-voorzitter Joep de Groot en Bernhoven-arts Wink de Boer adviseren wij om die meerjarige budgetfinanciering te baseren op een lange termijnplan.  De budgetbekostiging volgt dus in ons voorstel de regionale planning. Te verwachten is dat deze planning zich richt op doelgroepen in de populatie en niet op sectoren van aanbieders. Een voorbeeld: een regionaal plan voor de zorg aan spoedpatiënten omvat het zorgaanbod van de SEH’s, de spoedopnamen, de acute obstetrie, het ambulancevervoer, het zorgaanbod van de huisartsenposten. Dit vereist dat de ziekenhuisboekhouding moet gaan werken aan registratie per doelgroep. Eerder wees acute-zorgexpert Den Engelsen in de Nieuwsbrief erop, dat dit een lastige klus is, maar wel te doen. 

3. Bereid intussen populatiegebonden bekostiging voor van zorgverlening met een sterk regionaal aanbod.  

Bekend is dat burgers acute zorg en ouderenzorg vrijwel altijd ontvangen in de eigen ROAZ-regio respectievelijk Zorgkantoorregio.  Dat maakt het mogelijk voor zorg met dit type kenmerken een bekostiging te ontwerpen die rekening houdt met kenmerken van de populatie.  Dergelijke populatiebekostiging bestaat al in de vorm van de uitkeringen uit 1. Het vereveningsfonds aan zorgverzekeraars, 2. het gemeentefonds voor gemeenten 3. Uitkeringen aan de zorgkantoren voor langdurige zorg en 4. Het inschrijftarief van huisarts. Bij dit laatste tarief ontbreekt een relatie met het aantal verrichtingen van huisartsen en varieert de hoogte van het inschrijf tarief met de leeftijd van de ingeschrevene.  Onderzoeksgroepen van de Erasmus Universiteit (zie Bour en collega’s en Varkevisser en collega’s) en de Radboud universiteit (zie Remers en collega’s) publiceerden onlangs boeiende studies naar de mogelijkheden van populatiebekostiging. Laat de academie als eerste een voorzet leveren voor deze bekostiging.  

4. Bied elk nieuwe aan te stellen de specialist de keuze tussen loondienst bij het ziekenhuis dan wel als maat van een maatschap.  

Het ziekenhuis Bernhoven kent het model waarin alle specialisten in loondienst gingen onder het motto: gelijk oversteken. Dat houdt in dat zittende professionals overstapten naar een dienstverband met behoud van het inkomen dat zij als vrijgevestigde verdienden.  Maar op het moment dat zij vertrekken ontvangt de opvolger en salaris conform de CAO van de Landelijke Vereniging van artsen in dienstverband. Dat is meestal de AMS.  

5. Stel als voorwaarde dat er één MSB  bestaat voor ziekenhuizen die mee willen doen aan één of meer hierboven genoemde voorstellen. 

Te verwachten is dat de invoering van deze vijf voorstellen leidt tot conflicten tussen medisch specialisten binnen hetzelfde ziekenhuis. Bijvoorbeeld tussen SEH-artsen die al in loondienst zijn en chirurgen met een eigen maatschap. Voor beide groepen hebben de vier voorstellen verschillende financiële gevolgen. Van belang is dan dat er één sterk MSB bestaat van alle specialisten, dat vanuit de gemeenschappelijke externe budgettering comfort kan bieden aan sterk benadeelde collega’s binnen het ziekenhuis. 

Consequenties van het alternatief 

  1. Contractering, regioplanning, budgetbewaking en inhoudelijke afspraken kunnen op elkaar gaan aansluiten, e.e.a. in nauwe afstemming met juridische kaders (mededingingswetgeving en -handhaving, WMG en bevoegdheden Nza). 
  1. Verzekeraars lijken hierdoor, en toch al door het introduceren van beleidsplanning in de regio, een steeds grotere publieke verantwoordelijkheid te krijgen (dat is al uit het IZA af te lezen). Dat lijkt in strijd met de status van concurrerende private instellingen. Dat vergt goede nadere analyse, voorbereiding en mogelijke wetswijziging. Aandachtspunten daarbij zijn ook de countervailing power, het democratisch gehalte en de governance. Zie ook hier en hier.   
  1. De Nza kan haar beleid gaan richten op de transitie van prestatiebekostiging naar populatiebekostiging. 
  1. Kostenbeheersing was geen onderdeel van de agenda van de Nza. Dat klopt natuurlijk. Maar kostenbeheersing is wel één van de hoofddoelen van het zorgbeleid: naast toegankelijkheid en kwaliteit speelt betaalbaarheid altijd een rol. Kostenbeheersing is een van de hoofdtaken om betaalbaarheid na te streven. 
  1. Achteraan schuiven: de Nza is een toezichthouder, zij bepaalt tarieven en is marktmeester. Steeds meer heeft zij standpunten en ontwikkelt zij beleid. Dat is niet in lijn met haar opdracht. Zij zit in de regio niet aan tafel en zal dus achteraan moeten schuiven tot de behoefte aldaar is uitgekristalliseerd. 
  1. Geleidelijke invoering van populatiebekostiging is in lijn met passende zorg. 
  1. Geleidelijke invoering van verplichte loondienst is in lijn met het coalitieakkoord.  
  1. De ziekenhuisorganisatie gaat geleidelijk af van dubbele besturing. Op dit moment is in de meeste ziekenhuizen sprake van een ziekenhuisbestuur en een bestuur van de MSB(‘s). Natuurlijk werken zij meestal nauw samen, maar feitelijk blijft sprake van twee bedrijven met verschillende opdrachten en belangen. (Bovendien zijn er ook al dan niet verenigde artsen in loondienst en vaak ook weer een overkoepelende vereniging medische staf). 

Kortom 

  1. Schaf de productie af als grondslag van bekostiging. Vervang deze op korte termijn door meerjarige budgetfinanciering en op middellange termijn voor sommige doelgroepen door populatiegebonden bekostiging.   
  1. Schakel wetenschappelijke groepen en adviesbureaus in om bestaande goede voorbeelden om te zetten in werkbare standaardmodellen voor ziekenhuizen die daarmee willen werken. 
  1. Sluit de meerjarige budgetbekostiging aan op de regionale plannen die nu in IZA verband in voorbereiding zijn. 
  1. Laat de regio’s het voortouw bieden en betrek de NZA er pas bij in tweede instantie.  
  1. Kies voor beleidsvoorbereiding gebaseerd op al bestaande innovaties. 

Zoektermen op internet:

bekostiging, NZa, budgetfinanciering, IZA, populatiegebonden bekostiging, prestatiebekostiging

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden