Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Inleiding
We schreven het al eerder, de PxQ-bekostiging loopt op zijn eind. Hoofdreden is dat deze vorm van bekostiging een productieprikkel bevat. Voor zowel ziekenhuizen als voor de individuele specialisten geldt: hoe meer (Q van Quantity) ze doen, hoe meer ze worden vergoed: Als artsen na een diagnose besluiten om niets te doen, worden ze niet betaald. Ziekenhuizen doen er alles aan om tenminste voldoende omzet te contracteren en te behalen om hun begroting te kunnen dekken. Op hun beurt contracteren ziekenhuizen de Medisch Specialistische Bedrijven (de rechtspersonen waarin de vrijgevestigde specialisten zijn verenigd): beiden profiteren van dezelfde productieprikkel.
Wij schreven ook eerder in het artikel “Houd op met gijzelen” dat het werken met een macrobudgettaire ruimte die gepaard gaat met een PxQ-financiering, een tarievenstelsel, maximering van premies en in- en verkoop van zorg leidt tot grote knelpunten (wachtlijsten, onderfinanciering en ondercontractering) , wijzen van partijen naar elkaar, naar het systeem en naar de marktwerking. Bovendien leidt dit tot low value care: verrichtingen doen om toch maar aan productie te komen. Onder verwijzing naar het artikel in deze editie van de Nieuwsbrief van het gesprek dat de redactie had over Bernhoven willen wij de intentie van de NZa om met een big bang de bekostiging van de medisch specialistische zorg te moderniseren van een alternatief voorzien.
Wat wil de Nza
De Nza wil de bekostigingssystematiek op enkele punten incrementeel een beetje wijzigen:
- Belemmeringen in de samenwerking tussen ziekenhuizen wegnemen en samenwerking tussen zorgdisciplines binnen het ziekenhuis stimuleren.
- Er moet meer tijd komen voor de patiënt op geleide van behoefte.
- Efficiëntere inzet personeel, bijv. met een nieuwe prestatie en stimulering van de bekostiging van arbeidsbesparende interventies.
- Sectoroverstijgende bekostigingsmaatregelen (eerder inroepen van specialist door huisarts…).
Hiertoe wordt voor vijf jaar een groot team modernisering ingezet.Gedacht wordt aan extra declaratiemogelijkheden en een soort van onderaannemerschap (onderlinge dienstverlening). De “big bang” komt in 2028. Voor een uitgebreide beschrijving van de NZA-plannen verwijzen wij naar de samenvatting van de NZA zelf.
Beschouwing van NZa-intenties
Natuurlijk zijn de intenties van de Nza legitiem en gericht op verbetering. Het is echter een verbetering of beter gezegd oplappen van een systeem (prestatiebekostiging) dat inmiddels piept en kraakt in zijn voegen. Er is als het ware sprake van finetuning van de fm-radio, terwijl volgens ons de DAB-radio zijn entree allang aangekondigd heeft. Niet alleen bij Bernhoven, maar ook bij Zuyderland, Gorinchem en Tergooi en ongetwijfeld op nog meer plaatsen: lange termijnafspraken en budgetbekostiging. Daarenboven: de IZA-afspraken over regie, samenwerking en passende zorg gaan geen vijf jaar wachten; eind van het jaar moeten de regioplannen immers klaar zijn. Wij verwijzen in dit verband ook naar een recent artikel van Pieter Vos in de Nieuwsbrief.
Een alternatief
Daarom presenteren wij hier een andere optie voor de bekostiging van de medisch specialistische zorg. Kort gezegd:
1. Schaf de productie af als grondslag daarvan. Vervang deze door meerjarige budgetfinanciering.
De ziekenhuizen Bernhoven, Zuyderland, Beatrix (Gorkum) en Ter gooi hebben hiermee ervaring. Een vergelijkende case study onder deze instellingen biedt de mogelijkheid om een algemeen standaardmodel te bieden. Organisatie adviesbureaus en/of onderzoeksgroepen moeten dit kunnen. Wij bevelen aan om hierbij de onderzoeksmethodologie van Yin te gebruiken.
2. Baseer deze vooralsnog op de te maken regioplannen.
In aansluiting op ons gesprek met CZ-voorzitter Joep de Groot en Bernhoven-arts Wink de Boer adviseren wij om die meerjarige budgetfinanciering te baseren op een lange termijnplan. De budgetbekostiging volgt dus in ons voorstel de regionale planning. Te verwachten is dat deze planning zich richt op doelgroepen in de populatie en niet op sectoren van aanbieders. Een voorbeeld: een regionaal plan voor de zorg aan spoedpatiënten omvat het zorgaanbod van de SEH’s, de spoedopnamen, de acute obstetrie, het ambulancevervoer, het zorgaanbod van de huisartsenposten. Dit vereist dat de ziekenhuisboekhouding moet gaan werken aan registratie per doelgroep. Eerder wees acute-zorgexpert Den Engelsen in de Nieuwsbrief erop, dat dit een lastige klus is, maar wel te doen.
3. Bereid intussen populatiegebonden bekostiging voor van zorgverlening met een sterk regionaal aanbod.
Bekend is dat burgers acute zorg en ouderenzorg vrijwel altijd ontvangen in de eigen ROAZ-regio respectievelijk Zorgkantoorregio. Dat maakt het mogelijk voor zorg met dit type kenmerken een bekostiging te ontwerpen die rekening houdt met kenmerken van de populatie. Dergelijke populatiebekostiging bestaat al in de vorm van de uitkeringen uit 1. Het vereveningsfonds aan zorgverzekeraars, 2. het gemeentefonds voor gemeenten 3. Uitkeringen aan de zorgkantoren voor langdurige zorg en 4. Het inschrijftarief van huisarts. Bij dit laatste tarief ontbreekt een relatie met het aantal verrichtingen van huisartsen en varieert de hoogte van het inschrijf tarief met de leeftijd van de ingeschrevene. Onderzoeksgroepen van de Erasmus Universiteit (zie Bour en collega’s en Varkevisser en collega’s) en de Radboud universiteit (zie Remers en collega’s) publiceerden onlangs boeiende studies naar de mogelijkheden van populatiebekostiging. Laat de academie als eerste een voorzet leveren voor deze bekostiging.
4. Bied elk nieuwe aan te stellen de specialist de keuze tussen loondienst bij het ziekenhuis dan wel als maat van een maatschap.
Het ziekenhuis Bernhoven kent het model waarin alle specialisten in loondienst gingen onder het motto: gelijk oversteken. Dat houdt in dat zittende professionals overstapten naar een dienstverband met behoud van het inkomen dat zij als vrijgevestigde verdienden. Maar op het moment dat zij vertrekken ontvangt de opvolger en salaris conform de CAO van de Landelijke Vereniging van artsen in dienstverband. Dat is meestal de AMS.
5. Stel als voorwaarde dat er één MSB bestaat voor ziekenhuizen die mee willen doen aan één of meer hierboven genoemde voorstellen.
Te verwachten is dat de invoering van deze vijf voorstellen leidt tot conflicten tussen medisch specialisten binnen hetzelfde ziekenhuis. Bijvoorbeeld tussen SEH-artsen die al in loondienst zijn en chirurgen met een eigen maatschap. Voor beide groepen hebben de vier voorstellen verschillende financiële gevolgen. Van belang is dan dat er één sterk MSB bestaat van alle specialisten, dat vanuit de gemeenschappelijke externe budgettering comfort kan bieden aan sterk benadeelde collega’s binnen het ziekenhuis.
Consequenties van het alternatief
- Contractering, regioplanning, budgetbewaking en inhoudelijke afspraken kunnen op elkaar gaan aansluiten, e.e.a. in nauwe afstemming met juridische kaders (mededingingswetgeving en -handhaving, WMG en bevoegdheden Nza).
- Verzekeraars lijken hierdoor, en toch al door het introduceren van beleidsplanning in de regio, een steeds grotere publieke verantwoordelijkheid te krijgen (dat is al uit het IZA af te lezen). Dat lijkt in strijd met de status van concurrerende private instellingen. Dat vergt goede nadere analyse, voorbereiding en mogelijke wetswijziging. Aandachtspunten daarbij zijn ook de countervailing power, het democratisch gehalte en de governance. Zie ook hier en hier.
- De Nza kan haar beleid gaan richten op de transitie van prestatiebekostiging naar populatiebekostiging.
- Kostenbeheersing was geen onderdeel van de agenda van de Nza. Dat klopt natuurlijk. Maar kostenbeheersing is wel één van de hoofddoelen van het zorgbeleid: naast toegankelijkheid en kwaliteit speelt betaalbaarheid altijd een rol. Kostenbeheersing is een van de hoofdtaken om betaalbaarheid na te streven.
- Achteraan schuiven: de Nza is een toezichthouder, zij bepaalt tarieven en is marktmeester. Steeds meer heeft zij standpunten en ontwikkelt zij beleid. Dat is niet in lijn met haar opdracht. Zij zit in de regio niet aan tafel en zal dus achteraan moeten schuiven tot de behoefte aldaar is uitgekristalliseerd.
- Geleidelijke invoering van populatiebekostiging is in lijn met passende zorg.
- Geleidelijke invoering van verplichte loondienst is in lijn met het coalitieakkoord.
- De ziekenhuisorganisatie gaat geleidelijk af van dubbele besturing. Op dit moment is in de meeste ziekenhuizen sprake van een ziekenhuisbestuur en een bestuur van de MSB(‘s). Natuurlijk werken zij meestal nauw samen, maar feitelijk blijft sprake van twee bedrijven met verschillende opdrachten en belangen. (Bovendien zijn er ook al dan niet verenigde artsen in loondienst en vaak ook weer een overkoepelende vereniging medische staf).
Kortom
- Schaf de productie af als grondslag van bekostiging. Vervang deze op korte termijn door meerjarige budgetfinanciering en op middellange termijn voor sommige doelgroepen door populatiegebonden bekostiging.
- Schakel wetenschappelijke groepen en adviesbureaus in om bestaande goede voorbeelden om te zetten in werkbare standaardmodellen voor ziekenhuizen die daarmee willen werken.
- Sluit de meerjarige budgetbekostiging aan op de regionale plannen die nu in IZA verband in voorbereiding zijn.
- Laat de regio’s het voortouw bieden en betrek de NZA er pas bij in tweede instantie.
- Kies voor beleidsvoorbereiding gebaseerd op al bestaande innovaties.
Zoektermen op internet:
bekostiging, NZa, budgetfinanciering, IZA, populatiegebonden bekostiging, prestatiebekostiging
Oude wijn en maar amper in een nieuwe zak. De verschillende onderdelen van het voorstel hebben in het verleden al bewezen niet het verwachte effect te sorteren of zelfs ongewenste effecten te sorteren. Bijvoorbeeld een toename van de wachtlijsten. Een productieprikkel is niet per definitie fout of ongewenst, zeker niet bij een onbeheersbare toename van de vraag.
1) we borduren voort op bewezen successen en praktijken. 2) een productieprikkel is zeker ongewenst bij een toename van de vraag: dan wordt de vraag immers alleen nog maar meer onbeheersbaar. 3) een productieprikkel in tijden van schaarste is (dus) eigenlijk per definitie ongewenst. 4) Samengevat: ik snap de reactie niet en vermoed dat er beweegredenen achter zitten die niet genoemd worden.
De productieprikkel is een politiek gefundeerde mythe; als basis van dit artikel dus absoluut onzinnig (en daarmee het artikel). Steeds meer ziekenhuizen werken met de zorgverzekeraars op basis van een aanneemsom. Meer doen dan afgesproken kost het ziekenhuis en de medisch specialisten dus geld (want niet vergoed). En de zorgverzekeraars kopen vooral minder zorg in dan de toenemende zorgvraag vereist. Dus ingewikkelde en onrealistische oplossingen voor een niet bestaand probleem. Belangrijker is na te denken over de productie die nu al en in de toekomst niet meer geleverd zal worden door ernstig tekort aan zorgpesoneel.
Een aanneemsom is wat anders dan een productieplafond; een productieprikkel is geen Mythe, lees de onafhankelijke evaluaties van Bernhoven (zoek in de Nieuwsbrief); lees ook hieronder Wink de Boer. De stelling dat zorgverzekeraars minder zorg inkopen dan de vraag is wat anders dan de conclusie dat er vooral meer zorg ingekocht moet worden omdat er geen productieprikkel zou zijn. De laatste zin is zeker waar: zonder een productieprikkel kan personeel effectiever ingezet worden.
Mee eens. Dit advies bevat niks nieuws, alleen maar meer advies en meer werk voor adviesbureau’s. Nog meer administratie om excell sheets te vullen om niet zorgverleners bezig te houden. Kan nooit de oplossing zijn.
‘Als artsen na een diagnose besluiten om niets te doen, worden ze niet betaald.’
Toen ik nog als cardioloog praktiseerde, deed ik na een consult heel vaak niets omdat de voorafkans iets te vinden te klein was. Ik kreeg dan – terecht – wel het consult betaald. Is dat de afgelopen jaren veranderd?
Verder ben ik het met de strekking van het verhaal uiteraard volledig eens.
Jullie bespreken in jullie artikel de perverse prikkels die zorgorganisaties (ziekenhuizen) en zorgverleners (vanuit hun coöperatie of MSB) hebben die het reduceren van zorg belemmeren. Als je stopt met defensieve geneeskunde; stopt met overdiagnostiek en overbehandeling dan betekent dat betere zorg; maar helaas ook minder inkomsten. We willen nu juist ander gedrag van dokters omdat de overall zorguitkomsten op populatieniveau dalen bij een hoog volume aan “low value care”. En daar moeten dus andere incentives voor worden bedacht. Passende zorg betekent niet simpelweg minder doen. Passende zorg betekent dat we meer zorgvragen vanuit de maatschappij oppakken (dus wachtlijsten juist voorkomen); maar per zorgvraag minder doen; dus ook minder kosten maken per verwijzing. En daardoor wordt de zorg beter. Niet direct bij iedereen alle registers opengooien; vaker gewoon afwachten; samen beslissen. Mn kwetsbare multimorbide ouderen en grootverbruikers van zorg moeten een hele andere conservatievere zorg gaan krijgen; zorg die beter past bij hun situatie.
In de voorgestelde oplossing laten jullie één belangrijke speler buiten beschouwing en dat zijn de ziektekostenverzekeraars. Je zou denken dat zij baat hebben bij het reduceren van zorg; maar dat is alleen zo, als alle zorgverzekeraars precies gelijk hun zorg verminderen. Het huidige systeem kent ook voor de verzekeraars een hele nare perverse prikkel. En die ligt in het systeem van de risico verevening. Dat is voor iedere verzekeraar een serieuze geldstroom en gek genoeg dalen de inkomsten van de verzekeraar als deze in zijn inkoop meer passende zorg contracteert dan zijn concurrenten. In 2020 waren de premie-inkomsten voor alle verzekeraars samen 19,9 miljard; de opbrengst van het incasseren van het eigen risico was 3,2 miljard. De inkomsten uit de vereveningsbijdrage bedroeg 26,2 miljard. Dat maakt deze vereveningsbijdrage dus de belangrijkste inkomstenbron van de zorgverzekeraar en dat betekent dus dat als je iets verandert in het stelsel; de inkoop of de wijze waarop je zorg verleent het ook belangrijk is om de effecten op de (verdeling van de) risico verevening heel erg goed in kaart te brengen. Omdat dit zo’n belangrijke geldstroom is moet je weten wat er hier verandert als je in het stelsel of in de ziekenhuizen jullie plannen implementeert.
Na 5 jaar hadden we in Bernhoven bij een licht gedaalde aanneemsom, de gedeclareerde omzet bijna 20% omlaag gebracht; we verleenden aan meer mensen zorg, maar per persoon/ínwoner werd er minder behandeld of minder zwaar behandeld. Meer zorg vond plaats bij de huisarts (ook door onafhankelijk onderzoek van het CPB geobjectiveerd). Daar waren we trots op. Maar het betekent dat de grote verzekeraars van Bernhoven CZ en VGZ in de verevening minder toebedeeld krijgen. En dat kan behoorlijk aantikken. Zeker als je dat in de inkoop niet 1 op 1 terugkrijgt omdat veel kosten nou eenmaal vaste kosten betreffen. Omdat het optisch lijkt dat verzekerden die zorg consumeren in Bernhoven gezonder zijn is dit effect voor de verzekeraar met het grootste marktaandeel het meest uitgesproken. Voor de kleinere verzekeraars in een passende zorg ziekenhuis is dat effect veel minder.
Strategisch betekent dat dus dat een verzekeraar erop zou moeten sturen dat er veel passende zorg wordt gedaan in de ziekenhuizen waar hun concurrenten het hoogste marktaandeel hebben en dat ze in de ziekenhuizen waar ze zelf het hoogste marktaandeel hebben passende zorg zoveel mogelijk moeten afremmen of voorkomen……
Als dit allemaal waar is dan is passende zorg al dood voordat het goed en wel gestart is; MSB’s willen het niet want het kost hun dokters inkomen; ziekenhuizen willen het niet want het betekent krimpen in fte en de partij die het zou moeten afdwingen wil het alleen voor de camera; maar weet ook dat het voor hun verzekerden eigenlijk geen succes mag worden omdat het de onderlinge verdeling van de 25-30 miljard vereveningsgelden in hun nadeel verstoort. Ook zij hebben in het huidige systeem dus juist financieel baat bij meer verwijzingen; minder substitutie; zwaarder behandelen en minder samen beslissen…. Ze hebben ook geen baat van het versterken van de eerste lijn of preventie.
Kortom nog veel werk aan de winkel om voor zorgorganisaties, voor zorgverleners, maar dus ook voor de zorgverzekeraars de incentives goed neer te zetten. Hoe beloon je iemand voor zorg die hij bewust niet meer verleend?
Wat betreft bijdrage verevening: deze is binnen de wet maximaal 50%. De overige 50% komt uit premies, Rijksbijdrage en eigen betalingen/risico. Dat is de 50%-50% regel van de wet. Met (latere) correctie als dit (eerder) scheef liep. Dat binnen die 50% bijdrage verevening het niet goed loopt, wordt ook hier beschreven. Eerder al was dat het motief waarom ‘zware’ GGZ onvoldoende wordt ingekocht (zie FTM-website). Algemeen is bekend dat de bijdrage voor “gezonde” burgers uit de verevening relatief gunstiger is voor verzekeraars. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. En daar hebben burgers en zorgverleners last van. Verevening zal m.i. nooit 100% dekkend worden binnen het 50% deel.