Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Wie de publicaties in en rond de zorg enigszins bijhoudt (bijvoorbeeld van de WRR, de SER, het RIVM, de RVS, het ZiNL, etc.) moet tot de conclusie komen dat we steeds meer te maken hebben met beperkingen, alle te vatten onder de noemer “zorgcapaciteit”. Of dit nu een financiële, een personele, een vastgoed of een logistieke oorzaak heeft is een belangrijke vraag, maar voor dit blog stel ik het als secundair: beperkingen zijn er en die nemen rap toe.
Vraag en aanbod
Het evenwicht in een markt wordt bereikt door de veronderstelling dat vraag en aanbod elkaar vinden in een PxQ – relatie (prijs x volume), waarbij er een vrije keus is van de vrager en een vrije keus van de aanbieder. Dit is een naïef liberale opvatting en gaat natuurlijk alleen op als toegankelijkheid tot een product en de kwaliteit ervan niet noodzakelijk zijn (een harde voorwaarde vormen). In het zorgstelsel is dat echter het geval: het zijn zelfs expliciete doelen. De hoogte van de premie en het eigen risico (betaalbaarheid), de onafhankelijke indicatiestelling of diagnose (toegankelijkheid) en de kwaliteit (wetgeving, inspectie, beroepscodes, veldnormen) bevinden zich in een ring van voorwaarden rond vraag en aanbod. En het aanbod is gebonden aan de zorgplicht van de verzekeraar of de voorzieningenwet van de gemeente. Houden instanties zich niet aan deze voorwaarden dan is de publieke en politieke opinie duidelijk: vraag- en aanbod vinden elkaar niet en ophef is geboren. Het aanbod moet kort gezegd aan de vraag voldoen in de zorg.
Paradox dwingt…
Mijn stelling is dan ook dat het zorgstelsel één grote paradox herbergt: het pretendeert op marktwerking te zijn gestoeld (referte de onderhandelingstafels tussen aanbieders en verzekeraars), maar ondertussen is de speelruimte minimaal. Tellen we daarbij op de noodzaak tot kostenbeheersing (hoofdlijnakkoorden / IZA) dan groeit deze paradox uit tot een niet werkbare situatie: de vraag blijft toenemen en het aanbod daalt. Gaan we daarbij ook nog zaken optellen als uitstelzorg dan zien we nog maar drie uitwegen: (1) er moet efficiënter gewerkt worden, passende zorg wordt het adagium en (2) de noodzaak tot samenwerking en afstemming overtreft de regels van de marktwerking (mededinging); dit laatste veroorzaakt een eigen dynamiek en (3) de kwaliteit en toegankelijkheid neemt af.
De kwaliteit staat dus onder druk, het personeel staat onder druk, onderhandelingen aan de contracteertafels staan onder druk, de bestuursorganen staan onder druk en de burger ziet lijdzaam toe hoe in de grote paradox steeds meer regels worden gehanteerd, de betaalbaarheid (toch) ter discussie komt te staan en de toegankelijkheid er niet beter op wordt.
aan tafel met zijn allen
Wat we uit deze schets kunnen afleiden is dat een “product” dat toegankelijk, betaalbaar en van kwaliteit móet zijn zich eigenlijk helemaal niet leent voor een filosofie waarin verondersteld wordt dat marktwerking sturend is. Het Nederlandse Zorglandschap lijkt zich daar echter weinig van aan te trekken: private partijen (aanbieders en verzekeraars) met hun ondernemingsrechten en -plichten hebben een ander domein dan de publiekrechtelijke instanties (overheden, bestuursorganen). Omdat ze echter allen dezelfde doelen na hebben te streven (betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit) en feitelijk uit dezelfde ruif eten (premie- en belastingopbrengsten) heeft de Rijksoverheid de positie om iedereen aan tafel te zetten voor overkoepelende afspraken. Maar lost dit de eerder genoemde paradox op?
Schijnoplossing en vraagontkenning tasten de fundamentele doelen aan
Natuurlijk niet: als het enige antwoord “passende zorg” is en de opdracht is tegelijk “bezuinigen” tegenover een groeiende zorgvraag dan los je niks op, maar je verplaatst een probleem naar een complex veld waar je straks naar kan wijzen. Je verplaatst het naar een talige werkelijkheid en met – inderdaad- nog een wettelijk instrument in de achterzak: het zogenaamde Macro Beheersingsinstrument. Je roept ook dat capaciteitsuitbreiding of -behoud (IC, SEH, Verpleeghuisbedden) geen antwoord kan geven op de groeiende zorgvraag. Dit met het argument dat er geen personeel voor is. Dat is zoiets als zeggen dat je per morgen geen defensiematerieel meer aanschaft omdat de diesel schaars wordt. Tegelijk roept een adviesorgaan dat het publiek (het volk, de burger) meer zelf moet gaan doen, of nog beter: met elkaar en samen met de institutionele zorg. Dit laatste is wellicht een goed signaal, maar de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg staat dan óók ter discussie. En als dat ter discussie staat, waar kan de burger dan nog op rekenen?
Scenario-analyses worden gemist
Het lijkt erop dat alle actoren, inclusief VWS, gevangen zitten in een stelsel dat zich niet meer laat sturen anders dan via akkoorden op macroniveau, onderhandelingen op microniveau en een keur van instanties die daar omheen aanwijzingen geven, eisen stellen, inspecteren en regels uitvaardigen. En onder deze omstandigheden duikt de machtsvraag op: is de inkoper de baas? Wie is in de regio de regisseur? Wie zit samenwerkingsverbanden voor? De vraag die ik in deze blog stel is of dit conglomeraat van actoren en bewegingen daadwerkelijk een antwoord kan geven op de vraaggroei waar we al middenin zitten. Met passende zorg haal je misschien druk van de ketel, maar zonder scenario-analyses, opdrachten met duidelijke doelstellingen, preventiemaatregelen en wellicht ook systeemwijzigingen voorzie ik een goedbedoelde beweging maar met onvoorspelbare impact.
Doelstellingen zijn belangrijker dan systeembehoud
Is er dan ook nog een andere uitweg? Vooropgesteld dat kostenbeheersing vanwege de betaalbaarheid (premiestelling, eigen risico, belastingdruk) noodzakelijk is dan zijn er inderdaad ook nog andere wegen die naar Rome leiden (populatiebekostiging, grootscheeps toepassen van VBHC, budgettering, regionalisatie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders). Maar dan stel je het stelsel zelf ook ter discussie. Vlak na een regeerakkoord lijkt dat niet reëel, maar we weten uit het verleden dat fundamentele stelselaanpassingen tenminste een regeerperiode voorbereiding vergen. De vraag daarbij is natuurlijk wat hoger op de agenda dient te staan: de belangen van zorgpartijen of het belang van de drie genoemde doelen: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg. Voor de redactie is het duidelijk: laten alle zorgpartijen en alle politieke partijen gaan voor die drie doelen.
Om kostenbeheersing, kwaliteit en toegankelijkheid tot zorg te realiseren is sinds de hervorming van curatieve en langdurige zorg sinds 2006 een clustering van wet- en regelgeving opgetuigd om concurrentie te reguleren met de zorgakkoorden om consensus voor beleid en capaciteit te verkrijgen. Binnen dit systeem, voor een deel bestaat uit gestold wantrouwen, zijn de andere wegen die naar Rome leiden als populatiebekostiging , budgettering en regionalisering inpasbaar. Maar inderdaad kost invoering tijd en kan niet zonder politiek en maatschappelijk debat, terwijl de resultaten nog onduidelijk in de toekomst liggen.
Nederland kent sins jaar en dag een gemengd stelsel van publieke en private partijen. Door de stelselwijziging heeft dit stelsel een nog meer uitgesproken karakter. In feite hebben private partijen na de laatste stelselherziening meer ruimte gekregen en profiteren hier maximaal van. Kijk naar de explosie van productie bij bepaalde zorgaanbieders. In dit verband is het interessant nog eens een vergelijking te maken met de Scandinavische landen als het gaat om het beheersen van vraag en aanbod, inclusief de kosten, productiviteit en kwaliteit. Ook hun strategieën voor de toekomst zijn dan interessant. Ook het verantwoordingssysteem van zorgaanbieders en de zorgfinanciers is dan van belang. Informatie hierover op te vragen bij EHMA.
Terechte constateringen, die niet nieuw moeten zijn voor mensen die de ontwikkelingen in het zorgveld volgen. Zelf zie ik van nabij de gevolgen voor ouderen met een toenemende zorgvraag. Door de Wlz worden mensen geacht thuis te blijven totdat “het niet meer kan”, met als argument dat het voor hen beter is om in de vertrouwde omgeving te blijven. In mijn omgeving zie ik ouderen echter thuis verpauperen en zie ik een steeds grotere druk op de thuiszorg ontstaan (grotendeels te betalen door de gemeente), waarbij indicaties voor het verpleeghuis steeds strenger worden en patiënten die daar opgenomen worden daar dus steeds slechter binnenkomen. Met als gevolg steeds grotere druk op het personeel in verpleeghuizen – omdat de personeelsnorm en de populatie niet meer op elkaar passen – meer verloop onder medewerkers, het steeds vaker moeten inzetten van dure uitzendkrachten, minder kwaliteit en een steeds grotere druk op mantelzorgers om bij te springen. Er zijn echter ook middelen om personeel te behouden – hoger loon, betere kinderopvang, minder overtollige administratie, meer bijscholing gericht op functiedoorstroming, e.d. – die echter niet worden ingezet omdat de Rijksoverheid het te duur vindt, instellingen daarvoor moeten samenwerken wat niet mag of omdat verzekeraars vasthouden aan hun eigen registratieverplichtingen. Instellingen die verpleeghuiszorg en thuiszorg leveren zitten klem tussen eisen van gemeenten en zorgkantoren en ik het huidige vastgetimmerde stelsel weet niemand te bewegen. Dat bijvoorbeeld het opheffen van de bejaardenoorden een blunder was vanuit het perspectief van de zorg en de volkshuisvesting is voor veel mensen nu wel duidelijk, maar Rijk noch gemeenten kunnen / willen hierover praten. Het is een van de vele voorbeelden – naast bv. toegang tot de GGZ of gespecialiseerde jeugdzorg – waarvan iedereen ziet dat de werkelijkheid niet meer past in de modellen van de beleidsmakers, maar waar tegelijkertijd VWS en Kamer niet in staat blijken naar echte oplossingen te willen zoeken. Jouw pleidooi voor een nieuwe discussie over de relatie tussen doel en middelen steun ik dan ook van harte!