Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze Nieuwsbrief.

Wie weet eigenlijk watⁱ

Dat er verschillen bestaan tussen praktisch en theoretisch opgeleide burgers is een open deur. Toch moet die open deur even worden benoemd. Nu het (in)formatietijd is in Den Haag buitelen de zoveelste – overigens uitstekende – rapporten over gezondheidsverschillen, gezondheidsgedrag, preventie, verloren arbeidspotentieel en daaraan verbonden economische grootheden weer over elkaar heen. Aangetoond is al sinds jaar en dag, en wordt wederom aangetoond, dat er iets niet klopt in de samenleving: Theoretisch opgeleide burgers streven voor iedereen, dus ook voor de praktisch opgeleide burgers, het goede na: zij streven naar gezondheid – al dan niet positief gelabeld -, gezonde levensjaren en naar afwezigheid van ziekte en gebrek. Soms ook worden andere waarden meegenomen: respect, inclusie, saamhorigheid, afwezigheid van pijn, etc. Praktisch opgeleide burgers weten van dat streven soms wel en soms niet, maar specifiek ongezond gedrag kan hen onderverdelen in bijvoorbeeld de volgende typeringen: onwetendheid, desinteresse in gezondheidskennis, verknocht gedragspatroon of soms zelfs verslaving. Op zijn beurt zijn er ook navenant typeringen voor theoretisch geschoolden: de kennisoverbrengers, de gezondheidskenners, de opvoeders, de gedragsdeskundigen en verslavingsdeskundigen. Ook hier is natuurlijk deels sprake van overlap. En aan de zijlijn doen overigens tal van maatschappijgeoriënteerde burgers mee: die weten wat goed is en zijn het onderling overigens lang niet altijd eens. 

Het discours over preventie

Discours is een mooi woord om te zeggen dat theoretisch geschoolden in een gesprek verwikkeld zijn met een eigen taal, met gedeelde waarden en strevingen, om de medemens, de samenleving of de economie te beschrijven en/of te redden. In de jaren tachtig en negentig van de zorgverlening ging dat over patiëntenrechten. Dat leidde tot nieuwe wetgeving en tot nadruk op samen beslissen in de spreekkamer. Daarna volgde een discours van versterking van de eerstelijn, thuiszorg en ambulante zorg, wat leidde tot afschaffing van verzorgingshuizen en verkleining van bestaanszekerheid voor kleine ziekenhuizen. De laatste tien jaar bestaat een discours over preventie, leefstijl en geschikte woonvormen voor ouderen. Dat heeft zich nog niet vertaald in beleidsmaatregelen. Dit discours werd onderbroken in de jaren 2020 -2022 door een discours over de ideale aanpak van de pandemie. Ook toen voerden theoretisch geschoolden het hoogste woord. Praktisch geschoolden kwamen alleen aan het woord via vragenlijstonderzoek of via demonstraties. Het is het preventie-discours waaraan deze editorial een bijdrage wil leveren. Het opstartende discours over gepaste zorg en personeelsschaarste krijgt hierbij even geen aandacht. 

Het preventie discours gaat over het bevorderen van gezondheid en het tegengaan van bedreigingen daarvan. De praktisch geschoolden – in de ogen van theoretisch opgeleide burgers– dienen gered te worden: de verschillen tussen de gezondheid van hen beiden moeten zo klein mogelijk zijn, zo is de overtuiging en de inzet. Andere theoretisch opgeleide personen benadrukken juist de eigen verantwoordelijkheid van de individu of de vrijheid van handelen in de gemeenschap: geen betutteling! En er zijn ook discoursdeelnemers die samengestelde opvattingen hebben: een beetje van dit en een beetje van dat. Het preventie discours is nog niet afgerond: Dat biedt beleidsmakers de ruimte om alleen lippendienst aan preventie te bieden: Vele praktisch opgeleide burgers willen blijven roken en drinken en de theoretische opgeleide burgers zijn het onderling niet met elkaar eens. Dus kiezen politieke partijen voor wat heet P&N beleid (Pappen en Nathouden).  

In het discours over preventiebeleid zijn nu twee vragen onbeantwoord: 

• Hoe krijgen we theoretisch opgeleide burgers op één lijn? 
• Hoe krijgen de voorstellen van deze groep draagvlak onder de praktisch opgeleide burgers? 

Een nieuwe impuls voor het preventie discours 

Op dit moment zijn de artsenorganisatie KNMG en de SER trekkers van het preventiediscours. De eerste pleitte vorige week voor een coalitieakkoord met grote aandacht voor preventie en gezonde leefstijlen. De SER bepleit een minister voor gezondheid met grote gunstige invloed op sectoren als industrie, onderwijs en woningbouw. Deze twee maatschappelijke organisaties met een goede reputatie werkten hun voorstellen evenwel niet uit. Een stuurgroep, ingesteld door beide koepelorganisaties, zou als “coalition of the willing” kunnen optreden en eenheid tussen theoretisch opgeleide personen kunnen smeden. 

Een scenario om draagvlak te verwerven onder praktisch geschoolden 

De theorie van de zorginnovatie biedt twee scenario’s aan om nieuwe inzichten en praktijken ook te verspreiden onder personen met een praktische opleiding. Rogers presenteerde het eerste scenario in 1962 in zijn boek The Diffusion of innovations. HIj geeft aan dat een innovatie klein begint en zich daarna verspreidt over achtereenvolgens early adaptors, early majority, late majority en laggards. Dit scenario is ook van toepassing op nieuwe preventieve interventies. Wij merken op dat early adaptors in het verleden vaak bestonden uit theoretisch opgeleide personen. Ook nu roken en drinken zij minder en bewegen zij meer dan de praktisch geschoolden. Het voordeel van dit scenario is dat de overheid en medische instanties niet hun boodschap pushen. Er is sprake van een pull strategie. Een voorbeeld ter toelichting: basis- en middelbare scholen hebben tegenwoordig de mogelijkheid het kwaliteitskeurmerk Gezonde School te verwerven. Ze worden niet gepusht maar via wervende Nieuwsbrieven geattendeerd op de aantrekkelijkheid (= pull strategie) voor kind, ouders en leerkrachten. Op dit moment wordt de late majority voor dit keurmerk bereikt.  

Een tweede scenario om praktisch geschoolden te bereiken met preventieve interventies  

Binnen gemeenten bestaat een tweede scenario om praktisch geschoolden te bereiken, dat toepassing vindt bij verduurzaming van woningen. Dit onderkent vijf stappen:  

1. Begrijpelijke, betrouwbare en goed onderbouwde Informatie verschaffen over verduurzaming, zowel in het algemeen als op maat aan de burgers en dit zowel rechtstreeks als via tussenpersonen. 
2. Het verleiden van burgers om mee te doen door vooral de voordelen te benadrukken voor burger en mede-burgers. Dit gebeurt via sociale marketing maar niet in een-op-een gesprekken. 
3. Het financieel comfort bieden aan burgers die willen meedoen aan de verduurzaming. Dit is van belang totdat het tipping point is bereikt. 
4. Het verplichten om verduurzaming toe te passen op natuurlijke momenten, bijvoorbeeld bij de verkoop van de woning. 
5. Het verplicht stellen van verduurzaming over een termijn van drie tot vijf jaar. 

Het is niet moeilijk om dit tweede scenario te vertalen naar preventie-interventies van roken, drinken, bewegen, gezonde voeding en stressreductie.  

Barrières gelegd door veroorzakers van gezondheidsschade 

Het is volkomen duidelijk: iedereen die de gezondheidsverschillen niet verkleint, iedereen die het streven naar gezondheid frustreert, iedereen die dwarsligt bij het bestrijden van ziekte of gebrek, iedereen die de toegang tot zorg om de gezondheid dwarsboomt, iedereen die er geen geld voor over heeft, kan beticht worden van anti–gezondheidsgedrag. Maar deze partijen, geleid door theoretisch geschoolden, zien daarmee zichzelf nog niet als veroorzakers van gezondheidsschade, integendeel zij hebben een eigen belang, eigen opvattingen en beroepen zich op eigen waarden en soms wetgeving. Zij halen alles uit de kast om zich te verdedigen, van eigen onderzoek tot lobby, eigen opvattingen over gezond zijn en benadrukken de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid van het individu: zoals overigens legitiem is in de open maatschappij die wij hebben. Hun activiteiten leggen barrières tegen een snelle invoering van preventieve interventies.  

Voorwaarden voor versterking van de preventieve aanpak  

Als we zo doormodderen met zijn allen, praktisch opgeleid, theoretisch opgeleid of veroorzaker van gezondheidsschade met af en toe een succesje voor de een, af en toe een succesje voor de ander, dan schiet het versterken van de preventie niet op. Althans niet voor de theoretisch geschoolden. De praktisch geschoolden zijn er niet zo mee bezig. De twee genoemde scenario’s bieden de mogelijkheid om veronderstellingen aan de kaak te stellen of om gedragspatronen te beïnvloeden. Dat kan wel, maar dat staat weer haaks op betutteling, paternalisme, eigen verantwoordelijkheid en daaraan verwante waarden. Al tientallen jaren worstelt de samenleving daarmee.  

Nu blijkt dat een Preventieakkoord zijn doelen niet bereikt, zullen de theoretisch geschoolden naarstig op zoek gaan naar nieuwe vormen van kennisoverdracht (waarschuwingen), drempels opwerpen (moeilijk verkrijgbaar ongezond materiaal) en straf- en beloningsmechanismen in werking proberen te stellen. Daarbij stellen we drie vragen die refereren aan de eisen voor een algemeen aanvaard (lees fatsoenlijk) aanvaarde aanpak:  

1. Kan die nieuwe inzet zonder partijen met belangen te schaden? Nee, dat kan niet.  
2. Kan dat zonder de praktisch geschoolden te betrekken in een discours? Nee dat kan ook niet.  
3. Kan dat zonder de theoretisch geschoolden die gezond maken en preventie tot hun levensmissie hebben gemaakt en dagelijks met ongezondheid worden geconfronteerd? Nee, dat kan zeker niet.  

Een oproep  

Zoals gezegd, zijn nu de KNMG en de SER aan zet om een coalitie te vormen om preventieve interventies in de samenleving te verspreiden onder alle groepen van de bevolking: zowel praktisch als theoretisch geschoolden. De drie hierboven beantwoorde vragen geven aan dat een koepel en een adviesorgaan dat niet kunnen zonder hun achterban te mobiliseren en burgers (dus alle typen geschoolden) en alle specifieke doelgroepen hieruit zelf hierbij actief te betrekken. 

ⁱ Hier is omwille van het betoog gekozen voor het onderscheid in scholing. Wij zijn ons ervan bewust dat dit een gekunsteld onderscheid is: er zijn hele praktische beroepen die een hoge theoretische scholing vergen bijvoorbeeld. Een onderscheid in inkomen, vermogen of gezondheidsvaardigheden had ook gekozen kunnen worden, maar dat leidt volgens ons af van het doel “gezondheid” en maakt het bovendien politiek gekleurd.  

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, preventie, discours, scholing, preventieakkoord, gezondheidsschade, interventies, coalitie