Palliatieve zorg moet ook bij kansrijke nieuwe systemische behandelingen voor kanker tijdig besproken worden met de patiënt en er moet aandacht zijn voor de onvoorspelbaarheid van een individueel beloop.
Duiding en reactie op het BMJ-artikel Illness trajectories of incurable solid cancers van Eric C.T. Geijteman e.a. maart 2024
Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog en zorgcriticus.
Boodschap van het artikel van Geijteman ea: Bespreek ook het onvoorspelbare met de patiënt
Het artikel van de Nederlandse onderzoekers Geijteman e.a. in de British Medical Journal (BMJ) van 1 maart 2024 is een artikel geschikt om te gebruiken in de dagelijks praktijk van artsen en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de totale zorg en behandeling van patiënten met niet meer te genezen solide vormen van kanker. Het artikel beperkt zich tot de solide kankers in de palliatieve fase. Er wordt gesproken over ‘typical trajectories’- het door de patiënt ervaren beloop van een ziekte in de tijd, die typisch is voor een bepaalde ziekte. Hun artikel geeft nieuwe inzichten hierop sinds een review in de BMJ uit 2005. Dat is nodig omdat sinds 2005 de (palliatieve) behandelmogelijkheden relevant anders zijn door het kunnen inzetten van meer en andersoortige medicatie. Voor patiënten, behandelaars en de maatschappelijke opinie is het belangrijk om kennis te hebben over het beloop van ziekten en de impact van behandelingen daarop. Het artikel geeft als belangrijkste aanbeveling om ook het onvoorspelbare in het beloop van de individuele ziekte te bespreken en hierop te anticiperen. Het is niet meer zo dat een uitgezaaide ziekte een geleidelijke verslechtering voor de patiënt betekent tot dat deze overlijdt. Een snelle verbetering, een langdurige verbetering, maar ook een snelle verslechtering, restschade van behandeling en zelfs korter leven door een behandeling is mogelijk. Het artikel geeft aan dat er tijdiger aandacht aan de palliatieve fase van de behandeling geschonken moet worden, ook in situaties dat behandelingen kansrijk zijn. Ook naar mijn mening moet hier bij herhaling tijd voor genomen worden. Hieronder zal ik, vanuit mijn ervaringen als internist-oncoloog en zorgcriticus ingaan op een aantal belangrijke punten die in het artikel meer en minder aandacht krijgen en uitleg geven over de context van de problematiek om informatie hieruit toegankelijker te maken voor een breder publiek.
Behandelingen van solide en vloeibare kanker zijn uit elkaar gegroeid
Het woord solide bij kanker is om het onderscheid te kunnen maken met ‘vloeibare’ kankers, de hematologische kankersoorten, waarbij deze ‘vloeibare kankers’ 10% van alle kankersoorten uitmaken en de solide kankers, zoals kanker uitgaande van de longen, prostaat, darm en borst, die grotendeels een stevige of vaste consistentie hebben, 90%. Weliswaar zijn er de laatste jaren steeds meer overeenkomsten-zeker als het gaat over mogelijke systemische behandelingen- tussen de solide en de vloeibare kankers en zijn er tussen al de verschillende solide kankers onderling net zo veel overeenkomsten en verschillen, maar de vloeibare en solide kankers zijn uit elkaar gegroeid, toen er naast de internist-hematologen een nieuw specialisme in de vorm van internist-oncologen ontstond. Die werden gespecialiseerd in systemische behandelingen voor solide kanker. Kenmerkend voor solide kankers is dat dit in tegenstelling tot vloeibare kankers veel meer een multidisciplinair vak is, zeker in de curatieve tot volledige genezing leidende setting, waarbij chirurgische, radiotherapeutische en systemische (medicamenteuze) behandelingen vaak alle drie onderdeel van de behandeling zijn. Als tegenhanger van de curatieve setting is er de niet-curatieve of palliatieve setting. In de palliatieve setting staan systemische antikankerbehandelingen onder regie van de internist-oncoloog veel meer op de voorgrond. De intensieve behandelingen met risico’s zoals bekend van de hematologie, bijvoorbeeld bij leukemie, zijn ook onderdeel van de solide oncologie geworden.
Systemische (medicamenteuze) behandelmogelijkheden verschillen per tumorsoort en de ontwikkeling gaat snel
Er zijn verschillende systemische (medicamenteuze) behandelmogelijkheden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen hormonale (endocriene) behandeling, chemotherapie, doelgerichte (targeted) therapie, immunotherapie en ondersteunende behandeling. De internist-oncoloog heeft kennis van al deze behandelingen en heeft (doordat de achtergrond van dit specialisme interne geneeskunde is) ook kennis van de invloed van andere ziekten en andere medicatie op de kanker en de eventuele kankerbehandeling. Het is belangrijk te weten, dat het palet van behandeling voor de ene solide kanker anders is dan voor de andere solide kanker. De mogelijkheden bijvoorbeeld bij nierkanker en melanoom zijn heel anders dan die voor prostaatkanker. De ontwikkeling van systemische behandelingen gaat snel, waarbij subspecialisatie binnen de interne-oncologie aan de orde is, maar door overeenkomstige mechanismen om kanker aan te kunnen pakken blijft ook een bredere blik en samenwerking nodig. Een voorbeeld is de CAR T-cell-therapie die eerst bij de hematologie, maar nu ook bij de oncologie onderzocht wordt.
Effect meten van een behandeling: niet alleen het aanslaan van de kuur is relevant
Er wordt bij de kans dat een medicijn de kanker beïnvloedt gekeken naar het effect op de grootte van de kanker en/ of de uitzaaiingen in de vorm van de responskans (compleet of gedeeltelijk reageren van de hoeveelheid kanker, waarbij partiele respons 50% afname van de kanker betekent en complete respons als de kanker niet meer meetbaar is). In het artikel van Geijteman e.a. wordt helaas alleen aandacht aan respons, tijd tot respons (na hoeveel tijd is er afname van de kanker) en responsduur (na hoeveel tijd gaat de kanker weer groeien) besteed. Naast de responskans is ook stabiel blijven en de afwezigheid van nieuwe groei of uitzaaiingen (progressieve ziekte) een belangrijk effect. Bij immunotherapie is pseudoprogressie een ingewikkeld mechanisme, waarbij door de reactie van de immuniteit van het lichaam en de immunotherapie het in het begin van de behandeling onterecht kan lijken dat de situatie verslechtert. Niet alleen responsduur, maar ook tijd tot progressie is belangrijk, omdat klachten veroorzaakt door de kanker en/of de uitzaaiingen hier in meer of mindere mate mee te maken hebben. Soms geven levensbedreigende uitgebreide uitzaaiingen lang weinig klachten en soms geven beperkte uitzaaiingen/ beperkte kanker door de plek waar het zit heel veel klachten. Het aangeven van de mediane levensverlenging door een behandeling is soms lastig aan te geven bij nieuwere medicatie. Dat is ook het geval als verschillende behandelingen in de tijd gegeven worden. Toch is wel uiterst relevant om iets over het effect van een behandeling te kunnen zeggen. In het hier beschouwde artikel worden op een weinig gedifferentieerd niveau voorbeelden gegeven van een aantal tumorsoorten. Naar mijn mening is het belangrijk om niet te veel naar gemiddelden per tumorsoort te kijken, omdat binnen elke tumorsoort zoals bijvoorbeeld long- en borstkanker er heel verschillende typen zijn, die grote verschillen laten zien, bijvoorbeeld in prognose, responskans en levensverlenging door behandeling. Verschillen per tumorsoorttype kunnen veel groter zijn dan verschillen tussen tumorsoorten. Daarom is het niet goed om alles op een grote hoop te gooien, omdat je dan een te negatief of juist een te positief beeld krijgt, terwijl het voor de patiënt belangrijk is om meer gedetailleerde en dus adequatere informatie te krijgen.
Het door de patiënt ervaren beloop van een ziekte in de tijd
‘Illness trajectories’ zoals gebruikt in het artikel heb ik vertaald als ‘Het door de patiënt ervaren beloop van een ziekte in de tijd. In het artikel wordt gesproken over typische trajecten, die een gemiddeld beloop bij een patiënt aangeven voor een bepaalde vorm van kanker in een bepaalde fase. Wanneer gesproken wordt over een traditioneel beloop, dan wordt gerefereerd naar de tijd dat er nog geen doelgerichte behandeling of immunotherapie bestond. Sinds vaststelling van een uitgezaaide ziekte is er een eventueel door medicatie gestabiliseerde fase, een fase dat er geleidelijk verergering optreedt en er is een tijd dat er niet meer behandeld wordt met sneller verlies van functies tot de dood erop volgt. Tegenwoordig kan het beloop op vele verschillende manieren plaatsvinden. Met de doelgerichte behandelingen en immunotherapie kan ook bij een patiënt die bij diagnose van de uitgezaaide ziekte terminaal lijkt, in korte tijd een snelle verbetering optreden, waarbij de ziekte totaal geen klachten meer geeft en de patiënt in meer of mindere mate restklachten op basis van bijwerkingen door de behandeling ervaart. Het kan zijn dat er door de behandeling zodanig ernstige bijwerkingen optreden dat de levensduur zelfs verkort wordt. Dit kwam bij het gebruik van chemotherapie en endocriene therapie in het verleden eigenlijk niet voor en gaf deze behandeling bij grote uitzondering levensbedreigende bijwerkingen. De nieuwe werkelijkheid is dat de patiënt met het label palliatieve fase kan genezen, of dat de ziekte voor een lange of korte periode onder controle is met meer of minder ziektelast voordat de ziekte progressief wordt en tot de dood leidt. Iedere patiënt heeft een uniek beloop van diens ziekte in de tijd. Als een patiënt naast de kanker andere ziekten heeft en/of op hoge leeftijd is dan kan dit het ervaren beloop van de kanker daarnaast beïnvloeden.
Het blijft ingewikkeld om een beloop te voorspellen voor een individuele patiënt, zelf als er bij een bepaalde ziekte en een bepaalde behandeling er een hoger dan 90% kans van profiteren is. Als de kans op een goede uitkomst 90% is, dan is er helaas nog altijd 10% van de patiënten die een slechte uitkomst hebben. Omgekeerd kan de mediane overleving slechts zes maanden zijn, maar dit betekent niet voor iedereen slecht nieuws. Van de patiënten met een slechte mediane prognose kan 10% een langdurig ziektebeloop hebben, wat voor de patiënt vergelijkbaar aanvoelt als genezen zijn.
Psychologische impact van individueel onvoorspelbaar beloop van kanker
Hoe te anticiperen op het beloop na het stellen van een diagnose uitgezaaide kanker doet een groot beroep op de persoon die ziek is. Onzekerheid en angst komen veel voor. Er zijn consequenties voor het persoonlijke, sociale, werkzame en spirituele leven. Een van de coauteurs van het hier besproken artikel (Jannie Oskam) heeft het boek Tussenland geschreven. De term tussenland is treffend, omdat op individuele basis een belangrijk deel van de tijd het niet voorspelbaar is hoe het beloop van de ziekte is.
Keuzes van patiënten
Hoever zijn patiënten bereid om te gaan en te investeren in hoop houden, in minder klachten (zoals pijn en moeheid) krijgen van de kanker, in langer leven en op de kans om toch te genezen? Wat is de prijs die patiënten willen betalen qua risico op tijdelijke en blijvende bijwerkingen. Wat is de prijs die mensen willen betalen voor dure medicijnen of andere zorg? In mijn ervaring zijn de kosten van een behandeling voor een Nederlandse patiënt zelden een argument bij besluitvorming. Het is belangrijk dat er over keuzes gesproken wordt. Terecht worden bij gezamenlijke besluitvorming de tijd genomen en hulpmiddelen ingezet om tot een besluit te komen. Het besluit om wel of niet in een behandeltraject te stappen gaat over het hele traject en niet alleen over de eerste fase van de behandeling. Net als de auteurs pleit ik voor het bespreken van een langer, totaal perspectief.
Palliatieve fase van kanker
Als internist-oncoloog kreeg ik vaak de vraag om de levensverwachting van de patiënt aan te geven. Voor het gemak van allerlei hokjes moest ik levensverwachting korter dan 3 maanden en korter dan 1 jaar aangeven. De 3-maanden grens is kort door de bocht de grens dat er verantwoord een hospiceplek aangevraagd mag worden en de 1-jaars grens is die van het ingaan van de palliatieve fase van de kanker. Per definitie gaat de palliatieve fase in als de levensverwachting korter dan 1 jaar is. Helaas is de praktijk ingewikkelder dan naar mediane getallen van overleving kijken bij een bepaalde diagnose en een eventuele bepaalde behandeling. Het wegen van allerlei individuele factoren, co-morbiditeit, toeval, de voortgaande behandelwens is slecht te vertalen in de uiteindelijke levensduur. Met de introductie van doelgerichte- en immunotherapie is het voorspellen inderdaad ingewikkelder geworden. Ook ik herken de situatie, dat een patiënt zo snel verslechterde en aan het eind van zijn leven leek en zou sterven als er niet snel met immunotherapie gestart zou worden. Als deze situatie niet herkend wordt krijg je als internist-oncoloog het verwijt dat je ‘te ver gaat’, terwijl ik weet dat er mensenlevens voor jaren en soms definitief mee gered kunnen worden. De situatie heet palliatief, maar de patiënt genas en het ging dus achteraf om een curatieve setting. Voor een individuele patiënt die zich goed voelt, kan het bespreken van palliatieve zorg ook oninvoelbaar werken en boosheid en gevoelens van niet serieus genomen worden opwekken. Natuurlijk moeten bij diagnose van een uitgezaaide ziekte een langer perspectief en meerdere scenario’s besproken worden, waaronder de gemiddelde levensverwachting zonder en met behandeling, de kansen op nadelen van de behandeling, het palliatieve karakter (en de kans dat het toch curatief is) van de behandeling, wat anticiperen op de toekomst is en waar een palliatieve behandeling uit kan bestaan. In mijn ervaring is het belangrijk om daar regelmatig op terug te komen, ook als het goed gaat en een behandeling aanslaat, waarbij luisteren naar wat de patiënt wil weten en wanneer deze dat wil uitermate belangrijk is. Als arts is het belangrijk dat je aangeeft dat het prima is om de impact en opties in een palliatieve en terminale fase even te parkeren, maar dat je wel aangeeft dat je hier regelmatig op terug komt.
Kortom
De situatie bij diagnose blijft een momentopname en er kunnen in de tijd nieuwe inzichten ontstaan, waar op ingegaan moet worden. Ook de huisarts speelt hierbij een rol. In het ziekenhuis ondersteunen verpleegkundigen bij dit proces van diagnose, behandeling, aangepaste diagnose en behandeling. Dit gaat om communicatie, gezamenlijke besluitvorming en samenwerking. Belangrijk dat er ook aandacht voor wetenschappelijk onderzoek op dit gebied is. Laten we er samen de schouders onderzetten om alle patiënten, met ieder hun eigen individuele onvoorspelbare toekomst, zo goed mogelijk te informeren, zodat zij zo goed mogelijk keuzes kunnen maken, ook vroeg in de palliatieve fase van kanker.
Zoektermen op internet:
Hiltje de Graaf, oncologie, ziekenhuizen, palliatieve zorg, systemische behandelingen, kanker, individueel beloop